Det finns många faror med att använda surrogatparametrar (blodtryck, kolesterolvärde, EKG osv) som grund för behandling, menar Arne Melander. Om man ska bedriva förebyggande behandling, till exempel vid högt blodtryck, är det väldigt viktigt att man har belägg för nyttan ur patientens perspektiv.
En annan fara är att dra slutsatser om klasseffekter. Om en tiazid har visat sig ha förebyggande effekt kan man inte utan vidare anta att alla tiazider har det. Vågar man överhuvud taget anta att det generellt finns klasseffekter eller ska man enbart hålla sig till de separata medel som är dokumenterade, undrar han.
? Ett aktuellt exempel är statinbehandling där det nu finns sex eller sju statiner med samma kolesterolsänkande verkningsprincip, men bara två av dem har bevisat att de minskar mortalitet och infarktrisk. Ändå använder Sveriges läkare i mycket hög grad de nyare och dyrare statinerna trots att det inte finns ett vitten av belägg för att de gör större nytta eller någon patientnytta alls, säger Arne Melander.
Strikt vetenskaplig attityd
Mycket handlar om vilken grundläggande attityd man ska ha till preventiv läkemedelsanvändning, menar han. Ska man anta att läkemedlen gör den nytta som de utger sig för tills motsatsen är bevisad eller ska man säga att läkemedlen är suspekta tills motsatsen är bevisad?
? Visst kan det ligga något i att om två till tre ACE-hämmare har visat gynnsam effekt så kan man gissa att nästa tre också gör det, säger han. Det handlar om en attityd. Ska man vara strikt vetenskaplig är det enklare att hävda att vi bara ska använda läkemedel som bevisligen fungerar. Men å andra sidan kommer kanske de nya medlen aldrig att prövas.
Historiskt finns det skräckexempel på hur fel det kan gå om man enbart utgår från att en behandling har patientnytta utan att ha säkra belägg för det. Ett antal arrytmiska läkemedel användes under 80-talet i USA eftersom de visats påverka EKG på ett sätt som tedde sig gynnsamt. Då man gjorde en studie på tre av läkemedlen visade det sig emellertid att de som klarade sig bäst var placebo-gruppen och att behandlingen i själva verket ledde till ökad mortalitet.
Addera inte alltid bättre
Vid diabetes finns idag ett stort tryck på att öka behandlingsintensiteten och det finns också bra belägg för att det kan göra nytta. Det har lett till att man allt oftare rekommenderar kombination av sulfonureid och metformin.
Den stora UKPDS studien visade klart att det är värt att lägga till sulfonureider eller insulin till typ 2 och att det går lika bra vilket man än väljer. I den grupp där man kombinerade sufonureid och metformin var emellertid mortaliteten dubbelt så hög som i den grupp som bara fick sulfonureider. Detta väckte ett enormt uppseende eftersom det gick stick i stäv med gängse teorier.
? Det är det som är det knepiga, säger Arne Melander. Om behandling A är effektiv och behandling B är effektiv så är det lätt att anta att A+B är ännu effektivare. Men då måste man ha belägg för det. Det finns många fallgropar och vi bör generellt ha bättre belägg för vad vi gör än vi har idag. Detta är ett bekymmer i första hand i förebyggande behandling.
Hur lågt tryck?
Det gäller i hög grad blodtrycksbehandling, menar han. Vid symposiet om nytta och risker med läkemedel medverkar Curt Furberg som startade debatten om användningen av blodtrycksmediciner.
? Han är naturligtvis inte emot användningen som sådan men menar att det måste finnas bevis för att de medför patientnytta. Om man bara studerar blodtryckseffekten av blodtryckssänkande mediciner menar vi att det inte är ett bevis för att patienten verkligen har nytta av det. Det är möjligt men det är inte visat, säger Arne Melander
En omdiskuterad fråga är hur långt ner blodtrycket ska sänkas. Ulf Lindblad, som också medverkar vid symposiet, behandlade i sin avhandling den så kallade J-kurvan och frågan om det finnas en viss gräns under vilken man faktiskt kan utlösa en infarkt därför att perfusionen av hjärtat blir för dålig. Gränsen är flytande och ligger hos unga friska mellan 40?60. Men Ulf Lindblad har visat att den kan ligga över 90 hos människor som har hjärtförstoring och/eller bristfällig cirkulation i hjärtats kranskärl.
Krav på resultat
För att få bättre underlag för förebyggande behandling måste det till fler studier och frågan är naturligtvis vem som ska betala dem? Det gäller också att vara mer kritisk när man tolkar studieresultat, menar Arne Melander. Det är en informations- och utbildningsfråga.
? Det är en fråga som läkare, apotekare, sköterskor, landstingsadministratörer, politiker och läkemedelskommittéer måste engagera sig i. De måste hela tiden pendla mellan landstingets krav och insatser som ofta handlar enbart om kostnader. Man måste också försvara de medicinska och farmaceutiska flaggorna liksom att nya dyra läkemedel kan erbjuda vinster.
Ett positivt exempel är en studie som NEPI har gjort på diabetes där man kan se att komplikationerna vid diabetes kostar 10 gånger så mycket som behandlingen. Det betyder att om man dubblar eller tredubblar behandlingsintensiteten så skulle det ändå löna sig.
? Förebyggande behandling är alltid kommersiellt högintressant, säger Arne Melander. Det är långvarig behandling för många människor. Det kommer nya antihypertensiva medel hela tiden och nya antidiabetika börjar också komma. Tidigare ansåg man inte att åldersdiabetes var ett stort problem, men när man väl insett att det kan vara en av de viktigaste orsakerna till hjärtinfarkt blev det fart på företagen.