Sara Riggares kritiska debattartikel om Socialstyrelsens nya rekommendation om egenberedskap av läkemedel väckte en debatt om ansvar. Vilket ansvar har patienten, apoteket respektive vården för att rutinerna kring recept och läkemedel fungerar för personer med långvarig behandling? Den frågan har Ylva Sandström och Fredrik Boström diskuterat i varsitt inlägg. I dag ger läkaren och läkemedelsexperten Mikael Hoffman sin syn.
DEBATT. Låt oss vara ense om en sak; För att det ska vara säkert och effektivt med läkemedel förskrivna på recept så måste arbetssätten fungera för gamla såväl som för unga patienter, för de med nedsatt syn, hörsel eller kognitiva förmågor, de som kan ta sig till apoteken själva och de som inte kan det, de som förstår svenska väl och de som inte gör det. För alla.
För detta har alla i läkemedelskedjan ett delat ansvar. I dag saknas dock en samsyn kring hur detta ska gå till. De redan befintliga problemen i arbetssätten blir då extra tydliga när till exempel läkemedel saknas på apotek eller när man byter ut tillverkare, namn och utseende.
Så vad behöver göras?
Vården måste ta ansvar för patientens läkemedel
Det första och största ansvaret har vården. Vården saknar en genomtänkt och genomförd plan för hur patienter med långvarig behandling ska få stöd för att hålla koll på när en ny medicinsk bedömning behövs.
I dag har patienter allt fler och mer potenta läkemedel. För knappt hälften av dessa byts namn och utseende ut vid varje expedition på apotek. Och i patientjournalen på nätet eller utskrifter från vården finns det stor risk att handelsnamnet byts från år till år. Ovanpå det finns det i E-hälsomyndighetens Läkemedelskollen för patienter två listor – en med handelsnamnet på receptet och en med handelsnamnet på det expedierade läkemedlet.
Men trots detta har vården ingen plan för hur patienterna ska få stöd att återkomma i tid till vården när man börjar få mindre kvar av ett förskrivet läkemedel. Det finns heller inga rutiner för att vårdgivaren i den situationen aktivt söker upp patienten för förnyad bedömning av en läkemedelsordination så nya recept kan utfärdas.
Om vården tar sitt ansvar och utvecklar samsyn och rutiner i den egna verksamheten så finns också möjligheten att tillsammans med apoteksaktörerna komma överens om till exempel hur apoteken ska agera vid sista expeditionen av ett recept. Genom en annan åtgärd från apoteket än enbart muntlig information till patienten förebygger man att patienten återkommer tre månader senare utan vare sig läkemedel i hemmet eller giltigt recept.
Vårdenheter måste skapa rutiner
Läkaren har ansvaret för sin ordination men kan inte finnas tillgänglig under receptets hela giltighetstid. Därför måste det finnas tydliga rutiner på en vårdenhet för hur ett problem kring ett recept ska lösas snabbt och korrekt. Rutiner som inte är beroende av att förskrivaren finns tillgänglig. Det måste vara enkelt och smidigt för farmaceuten att snabbt få hjälp.
Finns inget giltigt recept och inte heller en giltig ordination i patientjournalen så tar den läkare som skriver ett nytt recept över behandlingsansvaret. Den tidigare förskrivaren har ingen möjlighet att veta något om hur patientens hälsa och samlade behandling har förändrats.
Det finns inget i föreskrifter som heter ”receptförnyelse”. Att skriva ett nytt recept kan gå snabbt och av utomstående ses som en enkel administrativ åtgärd men innebär ett medicinskt beslut som kan vara enkelt eller komplext.
Ge farmaceuter större handlingsfrihet
Farmaceuten på apotek är insnärjd i ett fyrkantigt system där den som ordinerar behandlingen – oftast en läkare – ska skriva ett recept som pekar ut en viss läkemedelsartikel som är det som farmaceuten ska expediera.
Självklart borde en legitimerad yrkesutövare på apotek – apotekare eller receptarie – under eget yrkesansvar kunna göra en rad anpassningar utifrån situationen. Men det handlingsutrymmet finns i dag inte tydligt beskrivet i föreskrifter.
I en sådan anpassning så kan man mycket väl tänka sig att givet vissa förutsättningar (långvarig behandling, ej beroendeframkallande läkemedel, vissa substanser, ej kontakt med vårdenhet) så ska en farmaceut kunna expediera – men inte förskriva – en gång till när en patient fallit mellan stolarna kring förnyad medicinsk bedömning i vården. Och förstås meddela ansvarig vårdenhet detta så att de tar kontakt med patienten för en förnyad bedömning av patientens behov.
Det här kan gå mycket längre än det i dag mycket begränsade danska systemet med så kallad ”re-förskrivning” och dessutom utan att blanda ihop förskrivarens medicinska ansvar för ordinationen med farmaceutens ansvar att möjliggöra behandling enligt ordination.
Förskrivare och farmaceut behöver ha kontakt
Stiftelsen NEPI har länge drivit behovet att utveckla sätt för dubbelriktad kommunikation mellan farmaceut/apotek och förskrivare/vårdenhet kring patientens ordination och utfärdade recept. Självklart med patientens tillstånd och för att kunna lösa allehanda problem som oklarheter för patienten, behov av reviderade recept och hantering av restnoteringar.
Det är ett självklart behov för att utveckla samverkan mellan vård och apotek men också för att möjliggöra fler säkra och effektiva tjänster på apotek. Det har till och med varit ett projekt inom Nationell läkemedelsstrategi 2018 lett av Apotekarsocieteten. Projektet gick bra men sedan … hände ingenting.
Nationell läkemedelslista då?
Då varken patientens samlade recept eller patientens läkemedelslista i en patientjournal automatiskt kan ses som patientens samlade ordinationslista, behöver vi finna ett sätt att stödja patienten med en sådan – och rutiner kring detta i samverkan mellan vård och apotek. Det är idag oklart hur Nationella läkemedelslistan ska integreras i patientjournalerna för att fungera utan onödiga manuella nya arbetsmoment.
För att förstå hindren så behöver vi hantera och förstå skillnaden mellan begreppen ordination och recept. Ordination som är det medicinska beslutet som dokumentation av ordinationskedjorna i patientjournalerna bygger på, och recept som i dag i patientjournalerna fungerar som en envägskommunikation till apoteken.
Ansvaret för att vi kommer framåt vilar tungt på i första hand regionerna och E-hälsomyndigheten medan farmaceuter, läkare och sjuksköterskor måste finna ett sätt att inte bara stödja patientens egenadministrering utan även se till att våra arbetsprocesser fungerar och stödjer varandra. Här kan samverkansplattformen ROAr där såväl fackförbund som professionsorganisationer för farmaceuter, läkare och sjuksköterskor möts spela en viktig roll.
Mikael Hoffmann
Läkare och chef för stiftelsen NEPI – nätverk för läkemedelsepidemiologi
Ordförande för Svenska Läkaresällskapets kommitté för läkemedelsfrågor
