När Filippa Reinfeldt i programmet Sommarkväll i början av juli fick frågan av Ann Lundberg om sjukvårdens viktigaste uppgift svarade hon att det är att komma till rätta med ojämlikheterna i vården. Det gäller skillnader mellan ung och gammal, man och kvinna och fattig eller rik. Och det är en fråga som är lika angelägen för Stockholms läns landsting där hon är sjukvårdslandstingsråd som landet i övrigt, betonade hon.
Hennes svar är knappast förvånande. När Socialstyrelsen i våras presenterade sin Hälso- och sjukvårdsrapport var den bara en i raden av rapporter som visar på stora ojämlikheter i vården – skillnader som snarare ökar än minskar. Nya dyra medicinska teknologier sprider sig först till medelålders högutbildade män och genom hela vårdkedjan har fattiga kvinnor, utlandsfödda kvinnor och kvinnor med låg utbildning sämre chanser.
Siffrorna är hissnande när man bryter ut dem ur rapporterna. Enligt Socialstyrelsens rapport är till exempel dödstalet i sjukdomar som sjukvården kan behandla drygt tre gånger så högt för lågutbildande som för högutbildade. För särskilt utsatta grupper som hemlösa och missbrukare är vården ännu sämre.
– Det finns flera barriärer för de grupper som har störst behov av vård och det tycker vi är problematiskt, säger Ingrid Smith på Socialstyrelsen som varit projektledare för rapporten. Vården ska ges till de som har
de största behoven, det är en av lagens tydligaste formuleringar.
Sambandet mellan hushållets ekonomi och benägenhet att avstå från läkemedel har visats i flera svenska studier. Så höga siffror som 40 procent av kvinnorna och drygt 30 procent av männen har uppgivit att de inte hade råd att hämta ut förskrivna läkemedel. Kvinnor avstod i högre grad, yngre mer än äldre och fler födda utanför Sverige än födda inom landet.
Floden av rapporter om vårdens ojämlikhet från Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting liksom folkhälsoinstitutet och landets universitet är ett resultat av att beslutsfattarna hittills haft fokus på kartläggningen av problemet. Kartläggningen har setts som en del av arbetet för att komma till rätta med skillnaderna.
Tidigare när ämnet ojämlik vård diskuterats har det framförallt varit skillnaden mellan könen som stått i fokus. Men bilden som nu börjar ta form visar att problemet är större än så.
– Det är först under senare år som vi har börjat titta på hur läkemedel förskrivs utifrån utbildningsnivå och födelseland. Analyserna visar att skillnaderna mellan höginkomsttagare och låginkomsttagares läkemedelsförbrukning är större än skillnaderna mellan män och kvinnor, säger Ingrid Smith.
De som är bättre gynnade socioekonomiskt förskrivs till exempel mer blodfettssänkande läkemedel och östrogenpreparat. Och trots att demens är vanligare bland lågutbildade är det vanligare att högutbildade får läkemedel mot sjukdomen. En granskning som Socialstyrelsen gjorde av läkemedelsanvändningen efter utskrivning från sjukhus visade att högutbildade personer förskrevs mer nya dyra läkemedel vid KOL, hjärtsvikt och stroke samt att personer födda utanför EU fick för lite rekommenderade läkemedel efter hjärtinfarkt jämfört med svenskfödda.
Bilden förstärks av en studie från förra året på tre miljoner svenskar som visar att högutbildade tycks utnyttja vissa läkemedelsgrupper mer än vad som kan motiveras av deras förväntade behov. Det gäller främst antibiotika, Viagra, hormonersättningspreparat, läkemedel mot migrän samt angiotensinreceptorblockerare. En gemensam nämnare för dessa läkemedel är enligt forskarna att de är dyrare än andra läkemedel eller att patienten har möjlighet att påverka förskrivningen genom att det finns olika alternativ.
KI-forskaren Mats Lambe har gjort två studier som visar att lågutbildade kvinnor har sämre chans att överleva bröstcancer och att det inte enbart beror på att deras tumörer upptäcks senare och är större. Enligt Mats Lambes forskning är risken med att vara lågutbildad och fattig en faktor som statistiskt kan jämställas med att patienten inte får en viss läkemedelsbehandling.
Orättvisan är kartlagd. Dags att fundera på åtgärder. Filippa Reinfeldt, som självmant tog upp problemet i TV-soffan utan att leverera några lösningar, svarar senare att kunskaperna om ojämlikheterna måste spridas inom vården. Och så vill hon se mer regler.
– Socialstyrelsens nationella riktlinjer behöver bli mer bindande och de så kallade öppna jämförelserna i vården behöver utvecklas ytterligare. Ojämlikheterna handlar även om att vården ser olika ut beroende på var i Sverige vi bor, säger hon.
Lars-Erik Holm, generaldirektör på Socialstyrelsen, tycker att det viktigaste är att medvetandegöra att vården är ojämlik baserat på faktorer som kön, utbildningsnivå och ålder.
– På 90-talet uppmärksammade vi att vården inte är jämställd utan att kvinnor fick sämre vård än män vid hjärtinfarkt samt att de flesta läkemedel var utprovade enbart på friska män och inte på kvinnor. Resultatet är att det har hänt en hel del. När det uppmärksammas finns möjligheter att förändra.
Han påpekar att både regeringspartierna och oppositionen är överens om att vi har misslyckats med att leverera en jämlik vård trots att det är en av paragraferna i hälso- och sjukvårdslagen.
– Därför bör man kanske förtydliga vad den lag om lika bemötande som redan finns innebär, säger han.
Även om den senaste folkhälsorapporten konstaterar att skillnaderna är större mellan fattiga och rika än mellan män och kvinnor finns fortfarande många könsskillnader i läkemedelsbehandlingen.
Behandlingen av hjärtinfarkt var ett av de första områden där könsskillnaderna uppmärksammades. Och här har budskapet fått genomslag med kampanjer för att samla in pengar till forskning på kvinnors hjärtan under motton som Go Red dagen. Däremot är det mer okänt hur det har påverkat behandlingen. Enligt nya studier tycks ojämlikheterna bestå och kvinnor får till exempel inte lika aggressiv förebyggande behandling som män. Idag tas fler kvinnor med i kliniska studier än tidigare, men fortfarande inte alls i proportion till antalet insjuknade.
Lars-Erik Holm menar att det är vården som äger frågan om jämställdhet. Socialstyrelsen har pekat på att landstingen inte levererar en jämlik vård och nu är det upp till landstingshuvudmännen att visa vad de tänker göra för att leva upp till lagens intentioner.
Det Socialstyrelsen kan bidra med är att ta fram vårdprogram av olika slag så att man kan börja arbeta med frågan om det bemötande man ger är likvärdigt, kulturoberoende och utbildningsoberoende, menar Lars-Erik Holm. Ett annat sätt är att ta fram nationella riktlinjer, då får den enskilda läkarens bedömning mindre betydelse i förhållande till gemensamma strategier som är styrande.
– Dessutom blir det lättare för läkaren att stå emot krav om dyra behandlingar från pålästa patienter när det finns tydliga riktlinjer, säger han.
Även om hälsan inte är lika fördelad finns det en hel del som vården har möjlighet att påverka för att utjämna olikheterna, betonar han. Man kan göra primärvården mer tillgänglig och arbeta med sjukdomsförebyggande insatser. Folkhälsorapporten visade att lågutbildade har en högre dödlighet i åtgärdbara dödsorsaker som är tre till fyra gånger högre än för högutbildade.
– Det finns tecken på att klyftorna ökar mellan kortutbildade och universitetsutbildade, framförallt hos kvinnor. Det är bekymmersamt, säger Lars-Erik Holm.
Socialminister Göran Hägglund är inne på samma linje och tycker också att det är viktigt att arbeta med attityder bland vårdpersonalen genom vårdprogram och riktlinjer. Man måste se problemen för att kunna ta itu med dem, menar han.
– Vi har en decentraliserad organisation i Sverige och vården utförs av många olika huvudmän. Därför finns det en risk, trots lagens entydiga besked om att vården ska ges på lika villkor, att det uppkommer
skillnader.
– En viktig och bra metod är öppna jämförelser där vi hela tiden utökar antalet mätpunkter. När sjukhusen upptäcker att man är sämre än andra blir det en väldig drivkraft till att åstadkomma förbättringar. Det här är ett mjukt verktyg men kanske det allra mest effektiva vi har, säger Göran Hägglund.
Däremot tycker han inte att det finns någon anledning att skärpa lagen: den är redan entydig i den meningen att vården ska erbjudas på lika villkor över hela landet. Göran Hägglund tror att mycket av skillnaderna i bemötande beror på den värderingsgrund som vi har. För att komma åt det anser han att Socialstyrelsens riktlinjer är viktiga för att få en entydig bedömning i hur olika sjukdomar ska behandlas.
– De spelar stor roll för att den enskilde läkaren ska kunna behandla alla lika. Jag tror inte att man vill behandla någon sämre utan det är en väldigt omedveten form av diskriminering som kan förekomma, säger han.
Själv har han samlat representanter från olika myndigheter, landsting, fackföreningar och branschorganisationer för att föra upp samtalen om jämlikhetsfrågorna högre på agendan. Det har alltså varit stort fokus på dessa frågor under de senaste åren och visst kan man tycka att det borde ha gett bättre resultat. Men uppenbarligen har vi inte nått ända fram, konstaterar Göran Hägglund.
– Det fordras mer insatser här. Det är ett idogt gnetande på alla olika nivåer i samhället som behövs för att kunna åstadkomma förändringar, säger han.
Ingrid Smith har lagt märke till att vårdpersonalen ofta känner sig dåligt förberedda för att ta på sig uppgiften att verka för en större jämlikhet. Där kan tydligare instruktioner från ledningen ha stor betydelse, menar hon. Erfarenheter har också visat att det går att åstadkomma förändringar och ett konkret exempel gäller väntetider för operationer för grå starr. För några år sedan pekade Socialstyrelsen på att det var orimligt att kvinnor fick vänta längre på operation och hade sämre syn när de väl blev opererade.
– Genom att visa på skillnaderna så började man på kliniker runt om i landet förtydliga riktlinjerna för när man ska opereras och nu ser vi att skillnaderna minskar, säger hon.
Anders Knape, ordförande för Sveriges Kommuner och Landsting, vill verka för att de som är ytterst ansvariga för sjukvården blir mer medvetna om att vården inte behandlar och bemöter patienter lika.
– Vi vill också ta upp en tydligare dialog med staten om hur den organiserar den högre utbildningen så att blivande läkare blir mer medvetna om problematiken, säger han.
Hittills har man alltså lyckats svara på frågan att ojämlikheterna är där. Det pågår också en diskussion om hur man ska lösa det även om svaren är få. Men ännu färre svar finns det på frågan varför ojämlikheten egentligen uppstår.
Barbro Westerholm, riksdagsledamot och professor emerita vid Karolinska Institutet, tycker att det är mer forskning om vad som styr läkarnas förskrivning som behövs. Hon har reagerat på de stora skillnader som förekommer inom äldrevården. En svensk avhandling visade nyligen att patienter med högre utbildning oftare får nyare mediciner och mera sällan drabbas av problem med polyfarmaci.
– Det är läkaren som håller i pennan och nu behövs ytterligare studier som visar vilka attityder som påverkar förskrivningen. Jag tror inte att läkarna vet om att de skiljer på folk och folk. Men hittills finns det ingen forskning på vad som ligger bakom den här typen av skillnader i läkemedelsförskrivning.
Hon menar att det generellt finns en djupt liggande syn på att äldre människor som har lämnat yrkeslivet är mindre värda än yngre grupper.
– Jag ser så mycket av äldrediskriminering inom vården, inte bara när det gäller läkemedelsförskrivning. Ett aktuellt exempel är att äldre med frakturer får vänta längre på akutmottagningarna trots att de egentligen behöver tas om hand snabbare. Ett annat exempel är att äldre kvinnor inte får mammografi.
Hon påpekar att ojämlikheterna blir särskilt tydliga på läkemedelsområdet eftersom statistiken hela tiden har legat steget före all annan hälsostatistik.
– Här kommer uppgifter från vårt utmärkta läkemedelsregistreringssystem, den ena efter den andra som visar på ojämlikheter. Nu måste vi ta reda på vad som ligger bakom och räta ut frågetecknen. Och vi måste vara medvetna om att det även förekommer skillnader på områden där vi inte har så bra statistik.
– Den här forskningen måste vi bara få fram, slår hon fast.
