Långt efter att den gigantiska Women’s Health Initiative, WHI, på 17?000 kvinnor avslutades fortsätter forskarna att analysera och följa upp resultaten för att kunna besvara frågor om långtidseffekter samt vad som händer med risker och fördelar efter avslutad behandling.
Baserat på ny forskning har den internationella organisationen Endocrine Society liksom Svensk förening för obstetrik och gynekologi, SFOG, kommit med nya samstämmiga riktlinjer. Enligt dessa finns det underlag för slutsatsen att om man börjar behandling runt 50-årsåldern och håller på i max fem år så överväger fördelarna riskerna.
– Det vi tog fasta på i våra rekommendationer var den lägre dödligheten som kunde ses hos kvinnor som startade behandlingen tidigt, vilket främst kan hänföras till en minskad förekomst av hjärtinfarkt. Det kunde man inte visa i WHI eftersom kvinnorna i den var mycket äldre, säger överläkare Marie Bixo vid Norrlands universitetssjukhus.
Hon tycker att WHI-studien har fått onödigt stort genomslag och att resultatet inte är tillämpligt på dagens behandling.
– I vår rapport trycker vi på att WHI är gammal skåpmat.
Vi skulle ju aldrig förskriva hormonersättning till 63-åriga kvinnor för att förebygga hjärtsjukdom som man gjorde i USA. Idag används HRT uteslutande för symtomlindring hos kvinnor som har svåra besvär och jag tycker att det fortfarande finns en onödigt stor rädsla för att använda hormonterapi.
Det är också den bild som Ingrid Wikström på Läkemedelsverket har.
– Att förskrivningen fortsätter att sjunka förvånar mig inte. Jag har varit med om att patienter inte ens vågar använda lokal hormonbehandling i slidan av rädsla för riskerna. För en patient är det inte helt lätt att skilja mellan systemisk och lokal behandling som har helt olika riskmönster.
Om hormonbehandling tycks ha övervägande positiva effekter när den påbörjas i anslutning till menopaus, kvarstår dock en befogad oro kring risken för bröstcancer.
Det hävdar forskare bakom en studie som publicerades i början av året i Journal of the National Cancer Institute som visar att risken för bröstcancer är större när man börjar med hormonterapi i början av menopaus jämfört med att starta efter fem år eller senare. Forskarna, som analyserade data från den brittiska Million Women Study på drygt en miljon kvinnor menar att intervallet till behandlingsstart kan ha stor inverkan på risken för bröstcancer.
Varför skulle då tidpunkten för när hormonbehandling startar påverka risken för bröstcancer? Forskarna menar att det beror på östrogenets stimulerande effekt som upphör vid klimakteriet. Deras teori är att bröstcancerceller som berövats påverkan av östrogen under en lång tid reagerar annorlunda när de återigen utsätts för hormonet. I stället för att främja tillväxten verkar östrogenet då ha en negativ effekt på cancercellerna. Gulkroppshormon tros också spela en viktig roll genom att främja blodtillförseln till små tumörer och därför sågs inte samma minskning i kombinationsgruppen.
Ett frågetecken kring hormonterapi har också varit vad som händer med hälsoriskerna efter avslutad behandling, kvarstår de eller går de tillbaka? Enligt en studie i JAMA från den 6 april är det mycket som tyder på att riskerna i stort sett kan försvinna. Forskarna följde upp kvinnor i den del av WHI där kvinnorna fått livmodern bortopererad och behandlats med östrogen enbart. Under behandlingstiden fanns en ökad risk för stroke och ingen minskad risk för hjärtsjukdom. Men flera år efter att kvinnorna slutat med behandlingen, har deras risk för stroke och blodpropp återgått till det normala. Ett resultat som överraskade forskarna var att den minskade risken för bröstcancer kvarstod.
– Att östrogen enbart ger ett visst skydd mot bröstcancer har man inte uppmärksammat i de ursprungliga WHI-data, man har stirrat sig blind på kombinationsgruppen som hade en ökad risk. Det är väldigt intressant att se att bröstcancerskyddet kvarstår i den nya analysen, säger Marie Bixo.
Ett annat frågetecken har varit hur länge den skyddande effekten på frakturer efter avslutad hormonbehandling kvarstår. Nu visar en studie i tidskriften Menopause från början av juli att risken för höftfrakturer ökar snabbare än tidigare studier pekat på. I studien på nästan 81?000 postmenopausala kvinnor ökade risken för höftfrakturer med 55 procent redan två år efter avslutad terapi.
Ett sätt att minska riskerna för blodpropp är att använda hormonersättning via plåster och gel och idag finns det bättre underlag än för några år sedan om fördelarna. En ny studie i Menopause från början av september fann att de som använde plåster hade en tredjedel så stor risk att få blodpropp i ben eller lungor jämfört med de som använde östrogen enbart. Hittills har analyserna baserats på kliniska studier, men i denna tittade forskarna på rapporter som skickats in till sjukförsäkringsbolag. Det ger en bild av förhållanden i »riktiga livet« hävdar forskarna. I studien ingick 27?000 kvinnor som använt hormonpreparat under i genomsnitt ett år. Av de som använt orala medel fick 164 kvinnor blodpropp jämfört med 115 av plåsteranvändarna.
– Vi vet att det inte är någon skillnad mellan plåster och piller när det gäller effekt på svettningar och vallningar. Att det inte har slagit igenom beror på att plåster är dyrare och då väljer läkemedelskommittéerna att rekommendera det billigaste alternativet.
Marie Bixo menar att det är en stor brist att det saknas studier på hormonterapi i de doser som används idag liksom när behandlingen pågår under längre tid än fem år.
– Det finns ju kvinnor som har svårt att sluta. Och doserna i de preparat som används idag är mindre än hälften mot i WHI. Det första man gjorde efter att studien stoppats var att halvera dosen och nu har det kommit preparat som bara innehåller en kvarts dos. Ett stort problem är att man också har hängt på lågdostrenden när det gäller lokalbehandling för slemhinnebesvär. Där har vi varit ganska kritiska eftersom det finns dåligt underlag för om det är lika bra.
Inger Wikström påpekar att de nya lågdospreparaten ofta kan vara dyrare än de äldre med högre doser.
– Mitt intryck är också att det ställs mycket större krav på studier, säkerhet och riskminimeringsplaner för att man ska godkänna ett läkemedel som kan sägas vara en form av livskvalitetsbehandling där det inte är fråga om ett livshotande tillstånd.
Marie Bixo tycker att den största negativa effekten av WHI är att luften gick ur hela fältet vilket gör att det är svårt att få pengar till nya studier.
– Man hade hoppats på att det skulle ske en utveckling läkemedelsmässigt och det har gjorts vissa försök att hitta alternativa behandlingar som dock inte har blivit någon framgång. Det känns väldigt trist att fältet är så dött, för kvinnorna finns ju kvar och de har fortfarande lika mycket besvär.
