Vi vet faktiskt inte om det är någon mening att statinbehandla kvinnor och äldre personer primärpreventivt, säger Arne Melander.
NEPI, Nätverket för läkemedelsepidemiologi, har under Arne Melanders ledning drivit linjen att fokus för läkemedel bör ligga på att bota, lindra och substituera. Renodlad primärpreventiv medicinering, behandling av friska människor med en riskfaktor för en viss sjukdom, bör prioriteras lägre.
För läkemedelsindustrin finns däremot ett intresse av att utveckla och marknadsföra förebyggande mediciner som kan säljas till en stor del av befolkningen under lång tid.
? Primärprevention med läkemedel är inte särskilt effektiv om inte risken är mycket hög, säger Arne Melander.
Han nämner patienter med familjär hyperkolesterolemi som ett undantag. Personer som lider av sjukdomen har ärftligt höga blodfetter och kan drabbas av hjärtinfarkt redan vid 20 års ålder eller tidigare.
? Då är statinerna direkt livräddande, men det gäller ett litet segment av hela befolkningen.
Arne Melander anser att man aldrig kan veta säkert om förebyggande behandling har effekt.
? Vi läkare tror ibland att vi vet för att
vi mäter blodfetter, blodtryck och blodsocker. Men det är inte sjukdomen. Det vi vill undvika är hjärtinfarkten, slaganfallet och döden.
Behandling av människor med genomgången sjukdom för att förhindra återinsjuknande, sekundärprevention, är däremot ofta effektiv, enligt Arne Melander.
Studier visar tydligt att statiner ger en påtagligt positiv effekt som sekundärprevention.
? Däremot är studierna för primärprevention betydligt färre och man har inte kunnat registrera någon statistiskt säkerställd effekt gentemot för tidig död, men en viss effekt mot hjärtinfarkt. Problemet är att sådana studier enbart är utförda på medelålders män, säger Arne Melander.
Michael Sjöström, docent vid institutionen för biovetenskaper och näringslära vid Karolinska institutet, är än mer kritisk till den omfattande användningen av statiner.
? I takt med att statinerna har vällt fram och tagit en väldigt stor proportion av de totala kostnaderna på läkemedelssidan måste man fråga vad värdet är, säger han.
? Nu sägs det att kostnaderna minskar och det är bra, men antalet förskrivningar har gått upp så beroendet ökar. Och det är i brist på kunskap om alternativen, fortsätter han.
Enligt Michael Sjöström finns studier som visar att det är många gånger dyrare att uppnå en viss blodfettssänkande effekt med statiner än med rådgivning. Han anser därför att en del av de pengar som idag investeras i kolesterolsänkande läkemedel bör användas till arbete för att främja bättre levnadsvanor. Han är till och med kritisk till att statinerna ingår i subventionssystemet.
? Jag tror att en rätt stor grupp skulle välja att skärpa sitt hälsobeteende om statinerna inte var subventionerade och då skulle man uppnå samma effekt eller bättre. När det gäller individen blir det inte bara billigare. Man tar sig an grundproblemet, de ohälsosamma levnadsvanorna.
Anders G Olsson, professor emeritus vid Hälsouniversitetet i Linköping, håller med om att mediciner inte kan ersätta livsstil. Han invänder däremot kraftigt mot påståendet att det skrivs ut för mycket blodfettsänkande läkemedel.
? Snarare för lite. Är risken för att avlida av hjärt- kärlsjukdom över fem procent på tio år är det i de allra flesta fall motiverat att skriva ut statiner även om patienten inte drabbats av hjärtinfarkt tidigare. Kardiovaskulära händelser är den vanligaste dödsorsaken och vi måste ta seriöst på det, säger han.
Han påpekar att förhöjda blodfetter inte är det enda kriteriet som avgör när statiner ska användas. Har en familjemedlem drabbats av hjärt- kärlsjukdom är det en mycket viktig markör.
Arne Melander anser att det både förekommer under- och överanvändning av statiner.
? Vi vet att det finns ett stort antal personer som löper hög risk för hjärtinfarkt och stroke. Där är det undermedicinering. Sen finns det många som har statiner utan att vi vet om de gör någon nytta. Många äldre personer har tio till tjugo läkemedel och det är vansinnigt. Då brukar vi driva linjen att först ta bort de som är förebyggande och som vi inte vet om de ger avsedd effekt.
Men Björn Beermann, professor på Läkemedelsverket, är nöjd med de rekommendationer som finns idag för blodfettssänkande läkemedel.
? I våra rekommendationer skriver vi att det är mycket tveksamt att inleda behandling med statiner till personer över 70-75 år. För kvinnor utgår vi från samma indikationer som för män, nämligen en uppskattning av den absoluta risken för kardiovaskulära händelser.
Björn Beermann motsäger inte att minskad dödlighet ej säkerställts för kvinnor som fått statiner utan tidigare kardiovaskulära händelser. Men, till skillnad från Arne Melander, säger han att studier sammantaget visar på en signifikant minskning av hjärt-kärlsjukdom även för kvinnor som fått statiner primärpreventivt.
? Om någon tycker att det är meningslöst att minska risken för hjärtinfarkt och stroke får det stå för dem, säger han.
