Landstingen är med sitt kostnadsansvar för läkemedlen den ena slagskämpen i den stora läkemedelsfighten. Via decentralisering av läkemedelsbudgeterna till vårdenheter, kreativa läkemedelskommittéer samt uppföljning och kvalitetskrav på förskrivningen arbetar man intensivt för en mer kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning, givet sina begränsade ekonomiska resurser.
Betalningsansvaret och den trängda ekonomin i kombination med den oinskränkta förskrivningsrätten ger en inte helt avundsvärd sits. Generikareformen och stora patentutgångar har dock medfört en lägre ökningstakt för läkemedelskostnaderna och gett landstingen viss vind i seglen.
I motsatta ringhörnan står en lika utmattad kombattant och flåsar – läkemedelsindustrin. Här består problembilden, förutom betalarsidans sparbeting, av uppskruvade vinstkrav, medial motvind och en utdragen period av läkemedelstorka trots en i grunden mångsidig forskningspipeline.
Den nya Läkemedelsförmånsnämnden har inte gjort livet lättare, även om industrin prisar dess arbetssätt. Tidigare subventionerades alla läkemedel med automatik; nu har ytterligare ett hinder tillkommit på läkemedlens väg till patienten.
Parternas verklighetsbeskrivningar tycks ibland som tagna från olika planeter. Landstingens spargeneraler beskriver stora delar av läkemedelsförskrivningen som rent slösaktig.
I skottgluggen finns framför allt den del av förskrivningen som inte följer kommittéernas rekommendationer och där specifika medicinska skäl för detta saknas.
Statistiken visar tydligt att säkerligen effektiva men kostsamma, icke-rekommenderade läkemedel som Nexium och Cipralex förskrivs i stor omfattning. En studie från Nepi häromåret visade att kommittélistorna vinner stor respekt i teorin, men bara till liten del lyckas styra förskrivarnas svårtyglade pennor i verkligheten.
Idag kan landstingen följa upp läkemedelförskrivningen vad gäller volymer och följsamhet till rekommendationslistor. Nu arbetar man för att få tillgång till data från ett framtida läkemedelsregister, som en aktuell statlig utredning vill inrätta. Enligt utredningsförslaget skall dock den samlade registerinformationen förbehållas Socialstyrelsen.
– Om det bara som idag är volymer och följsamhet till listan som sjukvården enkelt kan följa upp samtidigt som man har kostnadsansvar, blir de t lätt volymsbegränsningar och följsamhetskrav till listor som gäller, säger Mikael Hoffman, ordförande i Östergötlands läkemedelskommitté.
– Har man däremot möjlighet att söka upp på diagnosnivå, koppla till andra data som blodfetter och andra diagnoser kommer kraven att se annorlunda ut, till exempel "hur många diabetiker behandlar ni med statiner?", "hur många med hjärtsjukdomsdiagnos hos er är bedömda med blodfetter?" och så vidare. Gissa vilket som leder till bäst sjukvård?
Tveeggat hot
Industrins representanter menar istället att läkemedelskostnaderna måste få öka och ser landstingens ökande kostnadsfokus som ett hot. I retoriken är hotet främst riktat mot patienterna, men indirekt omfattar det förstås även industrin själv.
– Ett skräckscenario är att landstingens kostnadsfokus blir så starkt att patienterna inte får optimal behandling. De moderna alzheimerläkemedlen är ett varnande exempel. Bara två av tio som borde få behandlingen får den idag. Det beror till stor del på att samhällsvinsterna av behandlingen hamnar hos kommunerna, landstingen ser bara kostnaderna, säger Lars Gunneflo, vd på Pfizers svenska marknadsbolag.
Industrifolket ställer gärna de relativt sett mindre läkemedelsutgifterna i kontrast till de totala vårdkostnaderna eller samhällets utgifter för sjukskrivningar, som i en jämförelse ter sig monumentala.
Tumskruvar dras åt
Mellan dessa kraftfält befinner sig förskrivarna, och indirekt deras patienter. Trycket från industrin består, medan det från betalarsidan förstärks och konkretiseras i takt med decentraliseringen av kostnadsansvaret och ett idogt arbete i läkemedelskommittéerna.
Det har dock kommit signaler från statsmakterna på senare tid om att vården på sikt generellt bör få större resurser relativt andra samhällssektorer. Befolkningen blir allt äldre och knappast i mindre behov av läkemedel än tidigare.
– Det kommer troligen att bli svårt att undvika att hälso- och sjukvården i framtiden kostar relativt sett mer än idag. Det är vanskligt att uttala sig om hur mycket mer, men det har från många håll förts fram att tio procent av BNP kan vara en rimlig nivå på sikt, säger Anders Blanck, departementsråd på socialdepartementet.
Dialog möjlig
Man kan alltså med rätta säga att industrin och landstingen har olika världsbilder, och tendensen tycks alltså vara att dessa glider isär allt mer.
Samtidigt – eller antagligen just därför – kommer allt fler signaler på att läkemedelsindustrin söker dialog. Branschföreningen har centralt anslagit ett mer samarbetsvilligt tonläge och Lars Gunneflo bjöd i höstas in vårdens aktörer till rundabordssamtal i ett uppmärksammat utspel.
Liksom läkemedelsindustrin har landstingen på senare tid blivit medialt tilltufsade. Kritiken har bland annat gällt den långt gångna sparnit som tydliggjorts genom öppna prioriteringslistor och frånvaro av vissa läkemedelsgrupper på kommittélistorna. Kanske kan detta bidra till en ökad benägenhet att delta i en dialog med meningsmotståndaren i kampen om förskrivarens penna.
Framtiden lär utvisa om det går att nå en mer samstämmig verklighetsbeskrivning kring läkemedlen – där patientens bästa står i centrum.