De flesta som smittas med det nya coronaviruset behöver ingen behandling alls eftersom covid-19 vanligen är en mild infektion som kroppens eget immunförsvar kan bekämpa på egen hand.
Men hos en liten andel av patienterna, framför allt bland äldre personer, blir symtomen allvarliga. För att öka dessa patienters möjligheter att klara infektionen behöver vården läkemedel som kan dämpa virusets framfart.
Stor kunskapstörst
I Europa och USA finns ännu inget godkänt läkemedel mot covid-19. Men som Läkemedelsvärlden tidigare rapporterat pågår världen runt en mängd kliniska studier där olika antivirala läkemedel – både befintliga och experimentella – testas.
En som följer denna snabba kunskapsutveckling nära är Anders Sönnerborg, professor i infektionssjukdomar vid Karolinska institutet och överläkare vid infektionskliniken och avdelningen för klinisk mikrobiologi, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge.
Anders Sönnerborg leder omhändertagande av de svårast sjuka covid-19-patienterna och står samtidigt mitt uppe i den snabba utvecklingen av forskningen om coronaviruset. Han är ordförande i Svenska läkaresällskapets referensgrupp för antiviral terapi. Referensgruppen uppdaterar varje vecka sin nationella rekommendation om behandling av covid-19-infektion med den senaste kunskapen.
– Det finns en enorm informationstörst och vi vill bidra med balanserad faktakunskap, inte minst till alla läkare som nu får mycket frågor från media och allmänhet, säger han.
– Det gäller att vara källkritisk när man läser alla de nya studier om covid-19 som hela tiden kommer. Många håller låg kvalitet och de vetenskapliga tidskrifterna har inte heller alltid samma omfattande granskning av artiklarna som i vanliga fall.
Få behandlingsalternativ
Närmare 2 300 personer i Sverige har hittills konstaterats vara smittade med det nya coronaviruset. Sjukhusen lägger bara in de patienter som har, eller bedöms kunna få, svårare symtom. Och intensivvård behövs bara i en del av dessa fall. Enligt Folkhälsomyndighetens senaste uppgifter (24 mars) har hittills 115 personer i Sverige fått intensivvård på grund av covid-19.
Intensivvården går ut på att på olika sätt stötta patientens andning, syretillförsel, cirkulation och övriga organfunktioner.
– Om patienten ändå verkar bli sämre kan man pröva något av de få antivirala läkemedelsalternativ som vi har, säger Anders Sönnerborg.
Till dessa alternativ hör dock inte hiv-läkemedlet Kaletra (ritonavir, lopinavir), ett antiviralt läkemedel som många tidigare hoppades på mot covid-19. I förra veckan publicerade New England journal of medicine dock en studie som visade att det saknade kliniskt relevant effekt mot covid-19.
– Studien handlade om mycket svårt sjuka patienter och utesluter i och för sig inte effekt på mildare covid-19-tillstånd. Men Kaletra är inte ett läkemedel som vi tycker verkar särskilt intressant just nu, säger Anders Sönnerborg.
Malariamedel används mest
Det är i stället två andra antivirala läkemedel som för närvarande används mot covid-19 på svenska sjukhus. Det ena är malarialäkemedlet klorokinfosfat och den andra är den ännu inte godkända läkemedelskandidaten remdesivir.
Båda har, som Läkemedelsvärlden redovisat tidigare, visat antiviral effekt på sars-cov-2 (coronaviruset som orsakar covid-19) in vitro och i djurmodeller.
– Det läkemedel som används mest vid covid-19 i Sverige just nu är klorokinfosfat. Det ges till flertalet patienter med moderat eller svårare sjukdomsbild, berättar Anders Sönnerborg.
Denna off label-användning av klorokinfosfat mot covid-19 grundas inte bara på in vitro- och djurstudier utan även på forskning under coronautbrotten i Kina och Sydkorea. Enligt ett flertal av dessa studier, som dock ännu inte publicerats på engelska, gav klorokinfosfat signifikanta förbättringar av covid-19-patienters lungfunktion, sänkte virusnivåerna och förkortade sjukdomstiden.
Vilken effekt läkemedlet hittills har haft hos svenska covid-19-patienter går, menar Anders Sönnerborg, inte att säga eftersom behandlingen inte sker i jämförande studier. Men han framhåller att en fördel med klorokinfosfat är att det är ett väl beprövat läkemedel mot bland annat malaria och reumatologiska sjukdomar.
– Det gör att det finns stor erfarenhet av att använda det och att hantera biverkningsrisken, främst för njurpåverkan, säger han.
Ändrade förutsättningar för remdesivir
Det andra antivirala läkemedlet som är aktuellt för svårt sjuka covid-19-patienter på svenska sjukhus är den experimentella substansen remdesivir. Den har utvecklats av läkemedelsföretaget Gilead sciences och tidigare testats utan effekt mot ebola. En rad kliniska studier pågår nu av remdesivirbehandling av patienter med covid-19.
I Sverige har Läkemedelsverket beslutat om en så kallad beredskapslicens för remdesivir för att det ska kunna användas mot covid-19 trots att det inte är godkänt. Ett mindre antal svenska patienter har därmed kunnat få remdesivir inom ramen för ”compassionate use” (behandling av humanitära skäl).
En explosionsartad internationell efterfrågan har nu dock gjort att Gilead slutat att bevilja nya ansökningar om ”compassionate use”. Företaget förklarar att denna modell inte är avsedd för situationer som denna när vården över hela världen vill ha läkemedel till tusentals patienter.
Gilead vill i stället sjösätta en modell som kallas ”expanded access” för att ge covid-19-patienter som inte kan vara med i kliniska studier tillgång till remdesivir. Hur detta ska gå till i Europa diskuteras med EU:s läkemedelsmyndighet EMA.
Även om företagets beslut för ögonblicket innebär en tillfälligt minskad tillgång till remdesivir i Sverige, är Anders Sönnerborg positiv till agerandet.
– Det är inget steg bakåt, tvärtom. ”Expanded access” kommer sannolikt att ge bredare tillgång till läkemedlet. Det är bara att hoppas att diskussionerna med EMA går snabbt, säger han.
– En fördel med ”expanded access”-modellen är också att den brukar innebära vissa krav på uppföljning av enkla behandlingsparametrar. I en situation som denna när vi är ute på helt oprövad mark är det extra viktigt med bra uppföljning. Både för att veta om behandlingarna ger effekt och – inte minst – att de inte gör skada.
Sverige med i kliniska studier
Svenska covid-19-patienter kommer dessutom även att få tillgång till remdesivir i två kliniska studier som startar inom kort. Gilead sciences kommer att genomföra två internationella placebokontrollerade studier av remdesivir hos patienter med moderat respektive svår covid-19. Sammanlagt 1 600 respektive 2 400 patienter ska ingå. Femton länder i tre olika världsdelar medverkar, bland andra Kina, USA, Italien, Frankrike, Korea, Spanien, Tyskland och Storbritannien.
– Sverige kom med tack vare ett bra samarbete mellan oss på KI och Läkemedelsverket. Vi är väldigt glada över det, säger Anders Sönnerborg.
De svenska sjukhus som enligt planerna ska delta i remdesivirstudierna är Karolinska universitetssjukhuset, Östra sjukhuset i Göteborg och Skånes universitetssjukhus i Lund.
Läkemedelsverket beviljade nyligen tillstånd för studierna. Nu väntar Anders Sönnerborg och hans kollegor på tillstånd även från Etikprövningsmyndigheten, som i dag ger förtur för covid-19-relaterad forskning.
– Vi hoppas kunna starta inom ungefär två veckor.
Han är försiktigt optimistisk när det gäller vilken effekt remdesivir kommer att visa sig ha:
– Det har bra effekt mot sars-cov-2 både i provröret och i flera olika djurmodeller. Jag är ganska säker på att det kommer att ha någon typ av effekt även hos covid-19-patienter. Frågan är bara om det kommer att vara en kliniskt relevant effekt.
För dialog om WHO-studie
Även världshälsoorganisationen, WHO, har tagit initiativ till en stor internationell studie där bland annat remdesivir ska utvärderas mot det nya coronaviruset. Den globala studien har fem armar med fyra olika läkemedelsbehandlingar samt standardbehandling. I Europa kommer bland andra Frankrike och Norge att delta, och även Sverige har visat intresse.
– Vi för en dialog om att medverka, men vill i så fall få påverka studieprotokollet, säger Anders Sönnerborg.
Han förklarar att det för svensk del är ett problem att lopinavir enligt protokollet är en av behandlingsarmarna. Som nämndes ovan visade ju en studie nyligen ingen signifikant effekt av denna substans hos kinesiska covid-19-patienter. Ett annat problem är att klorokinfosfat inte räknas som standardbehandling.
– Här i Sverige är det mer eller mindre standard att ge klorokinfosfat och vi vill därför inte i studien avstå från att ge det till några patienter som annars skulle ha fått det.
Även immunmodulering testas
Ytterligare en typ av behandling mot svår covid-19 som läkarna och forskarna intresserar sig för är immunmodulerande terapi. Den ska motverka den kraftiga immunreaktion i lungorna (ibland kallad cytokinstorm) som drabbar ett fåtal patienter och är livshotande.
Den överdrivna och skadliga immunreaktionen kan inträffa om coronaviruset tar sig ned i de nedre luftvägarna och ut i lungblåsorna, alveolerna, där blodet syresätts. Lungornas immunförsvar reagerar på hotet och startar olika processer som tillsammans med försämrad syresättning i sämsta fall kan leda till att olika organ sviktar och patienten avlider.
– Många funderar nu på olika behandlingar för att i den här situationen dämpa det hyperaktiva immunförsvaret, säger Anders Sönnerborg.
De immunmodulerande läkemedel som diskussionen handlar om är interleukin 1- och interleukin 6-hämmare. Sådana behandlingar vid covid-19 har ännu bara utvärderats i mycket små studier i Kina, samt hos ett begränsat antal patienter utanför studier i Italien och USA. Under epidemin i Sverige har hittills ett litet antal kritiskt sjuka covid-19-patienter fått behandling med interleukin 6-hämmaren Roactemra (tocilizumab).
– De besluten har fattats på individuell basis, patient för patient, och behandlingsresultaten är inte utvärderbara. Men det pågår diskussioner om kliniska studier där Sverige eventuellt kan medverka även när det gäller immunmodulerande terapi.
Förhoppningsvis ger de massiva forskningsinsatserna oss så småningom ett eller flera kliniskt användbara läkemedel med bevisad antiviral effekt mot covid-19. En avgörande faktor för hur väl läkemedelsbehandling mot covid-19 kommer att kunna lyckas är, framhåller Anders Sönnerborg, sannolikt att sätta i gång snabbt.
– För att få optimal effekt behöver den antivirala behandlingen sättas in tidigt, precis som vid influensa. Det är nyckeln till framgång. Där är vi inte ännu med covid-19, men tiden är ändå en viktig aspekt att tänka på.
