"Triptanernas ankomst" låter kanske för många som titeln på en science
fiction-film i rymdmiljö.
För många av västvärldens miljontals migränpatienter handlar det
knappast om någon invasion från yttre rymden; snarare om startpunkten
för ett mer uthärdligt liv någon gång i början av det förra decenniet.
När triptanerna med sumatriptan (Imigran) i första ledet introducerades
i början av 1990-talet innebar det enligt många en revolution i
omhändertagandet av folksjukdomen migrän.
? Många av mina patienter refererar till livet före och efter Imigran.
För en stor patientgrupp fanns ingen effektiv behandling före
triptanerna, säger Lars Edvinsson, professor och migränforskare vid
universitetssjukhuset i Lund.
Behandlingsrevolutionen på det tidiga nittiotalet åtföljdes dock av en
veritabel kostnadsexplosion. Samhällets läkemedelsutgifter för
migränmedel ökade på några få år från ett fåtal miljoner till hundratals
miljoner kronor årligen. Åtminstone inledningsvis var hela denna ökning
kopplad till ett enda preparat ? sumatriptan.
Triptanerna är alltjämt mycket dyra per tablett ? sumatriptantabletter
på 100 mg kostar i de vanligaste förpackningarna en bit över hundra
kronor styck ? och samtidigt långt ifrån förstahandsmedel i Sverige (se
artikel på sidan 31).
Många har därför kritiserat de höga förskrivningsnivåerna och påstått
att preparaten används för ofta (se även LV 5/98).
Bland annat har läkemedelskombinationer baserade på smärtstillande
preparat (ASA/paracetamol) i kombination med metoklopramid (Primperan)
framförts som fullgoda alternativ.
Effekt vid varje attack
En uppmärksammad studie i mitten av 1990-talet (Lancet 1995;346:923-6)
visade att en kombination av lysin-acetylsalicylsyra och metoklopramid
(Primperan) kan ge en lika effektiv anfallskupering som sumatriptan 50
mg.
I slutet av 1990-talet lanserade Astra följaktligen den fasta
kombinationen Migpriv, som består av dessa båda komponenter och är
betydligt billigare än triptanerna.
Enligt Lars Edvinsson är dessa behandlingsalternativ dock inte helt och
hållet jämförbara med triptanerna.
? Triptanerna hjälper de aktuella patienterna vid varje migränattack,
till skillnad från metoklopramidkombinationerna som ofta hjälper lika
bra vid den första attacken, men där effekten blir mindre vid behandling
av flera attacker.
Relpax nytt tillskott
Mycket av den industriella forskningen på migränområdet har på senare
tid handlat om att utveckla nya triptaner (eller selektiva
5HT1B/1D-receptoragonister som den farmakologiska klassificeringen lyder).
På den svenska marknaden finns idag fem preparat i gruppen; sumatriptan
(Imigran), naratriptan (Naramig), zolmitriptan (Zomig), rizatriptan
(Maxalt) och nyligen godkända eletriptan (Relpax). Almotriptan med flera
triptaner finns dessutom i pipeline. Klinisk forskning har visat att de
hittills godkända medlen inte skiljer sig mer än fem till tio procent
vad gäller effektivitet och säkerhet.
? Preparaten är relativt likvärdiga, men de nyare rizatriptan och
eletriptan tycks vara något effektivare i hög-re dosintervall. Detta har
nyligen visats i en stor metaanalys, säger Lars Edvinsson.
Biverkningsprofilen och det faktum att att vissa patienter inte får
någon effekt av triptanbehandling gör dock att behovet är stort av nya
läkemedel mot migrän.
Lars Edvinsson har speciellt intresserat sig för neuropeptiden CGRP
(calcitonin gene-related peptide, se även artikel på sidan 31), den enda
signalsubstans som man idag vet frisätts vid en migränattack och direkt
korrelerar med huvudvärken.
? Triptanerna har en inhibitorisk effekt på CGRP-frisättningen. Men på
minuskontot finns biverkningarna, exempelvis tryck över bröstet, som
uppemot 30 procent av patienterna råkar ut för. Detta beror troligen på
en vasokonstriktorisk effekt, som i sin tur gör att försiktighet är
påkallad för patienter med olika typer av hjärtkärlsjukdom. Därför är
den industriella utvecklingen av nya, renodlade CGRP-hämmare intressant
att följa.