Patienter som inte svarar på metotrexat, det vanligaste läkemedlet vid ledgångsreumatism, RA, behöver en mer aggressiv kombinationsbehandling. Den svenska så kallade Swefot-studien, som nyligen publicerades i Lancet, är den första studie som jämfört två olika tilläggsbehandlingar. Resultaten visar enligt forskarna för första gången att den modernare behandlingen är bättre än den äldre. De menar att de biologiska preparaten i många fall bör vara förstahandsvalet för patienter med svår reumatism där den vanligaste behandlingen ensam inte hjälper. De konstaterar samtidigt att en del patienter hade klar nytta av den äldre
behandlingen.
– Den här typen av studier där man jämför både gamla och nya läkemedel borde alltid göras för att komplettera de kliniska prövningarna, säger Nils Feltelius, reumatolog vid Läkemedelsverket.
Den landsomfattande studien är genomförd vid 15 reumatologenheter i Sverige.
Den första delen av studien visade hur man kan begränsa behandlingen till patienter som verkligen behöver läkemedlen.
– Genom att behandla alla patienter med metotrexat i tre till fyra månader utkristalliserades en grupp på 30 procent som skulle ha blivit överbehandlade om alla fått aggressiv kombinationsbehandling redan från början, säger Ronald van Vollenhoven, överläkare på Karolinska universitetssjukhuset i Solna som ingår i styrgruppen för Swefot.
Därför är det viktigt att inte förkasta den mer etablerade behandlingen bara för att det finns en behandling som är något bättre. Frågan är hur mycket sämre de patienter som behöver läkemedlen blir i sin sjukdom genom att vänta?
– Det är svårt att svara på eftersom man inte vet hur mycket som händer i lederna vid några månaders fördröjning av behandlingen och om en sådan förlust är irreversibel. Det hoppas vi få svar på efter ytterligare uppföljningar av Swefot, säger Ronald van Vollenhoven.
I en kommentar till studien i samma nummer av Lancet håller de två läkarna Tuulikki Sokka från Finland och Theodore Pincus från USA med om att strategin är rimlig. Eftersom så många patienter får en tillräcklig effekt utan biologiska preparat kan tre månaders fördröjning anses acceptabel. De påpekar också att studien sätter fokus på att det är viktigare med forskning kring vilken behandlingsstrategi som är effektivast vid RA än studier som undersöker effekten av enskilda preparat.
De nya biologiska läkemedlen är extremt dyra och kostar mellan 110 000 och 145 000 kr per år.
Därmed toppar de listan över läkemedel som kostar samhället mest pengar och behandlingen är inte en självklar rättighet. Sjukvårdshuvudmännen har länge efterfrågat oberoende hälsoekonomiska studier.
Även om den hälsoekonomiska analysen av Swefot inte är klar tror Ronald van Vollenhoven att den kommer att visa att behandlingen är värd priset.
Ett sätt att minska kostnaderna kan också vara att tidsbegränsa behandlingen. Många läkare efterfrågar därför studier och riktlinjer för när en behandling med TNF-hämmare kan trappas ner eller avslutas utan att patienten mår sämre. I de fortsatta analyserna av Swefot ska forskarna testa om det är möjligt.
– Om man behandlar så intensivt som möjligt i början kanske en mindre grupp patienter kan klara sig utan läkemedel genom att behandlingen fått sjukdomsprocessen att avstanna, säger Ronald van Vollenhoven.
En fråga som debatteras bland experterna är vilken betydelse de nya läkemedlen har för att reumatiker idag får mildare symtom av sjukdomen. Under de senast tio åren har antalet sjukhusinläggningar bland reumatiker minskat kraftigt liksom behovet av total ledkirurgi i höft eller knä. Data från olika nationella reumatologiregister visar att förbättringar i patienternas hälsostatus sammanfaller med introduktionen av TNF-hämmare. Men de kommenterande läkarna i Lancet menar att den generella förbättringen av RA-patienter inte enbart kan tillskrivas de biologiska läkemedlen och att förändringen sågs redan innan behandlingen kom. Dessutom är det färre än 30 procent av alla reumatiker som får de biologiska läkemedlen och det finns många kliniska studier med bra resultat som inte involverar de nya läkemedlen. De hävdar att förbättringen snarare beror på aggressiv behandling med metotrexat inom de första månaderna.
I värderingen av de biologiska läkemedlen ingår även olika säkerhetsaspekter. Tillsammans med engelsmän och tyskar ligger vi i Sverige långt framme när det gäller att upprätta nationella patientregister för reumatiska sjukdomar där biverkningar kan studeras. Nils Feltelius har varit med och byggt upp det svenska reumatikerregistret
Artis på över 14 000 patienter.
Läkemedelsverkets samlade bedömning är att de biologiska läkemedlen inte kan anses som mer riskfyllda än andra läkemedel.
– Samtidigt kan man naturligtvis inte slappna av och ett osäkerhetsmoment är fortfarande långtidseffekterna. Men vi måste kunna lämna någon sorts bedömning av nytta och risker baserat på det vi vet just nu, säger Nils Feltelius.
