En läkare beställde Apodos för en patient född 1920. I mars 2003 skrev läkaren ett recept på Madopark där hon angav styrkan 1 g i stället för avsedda 0,1 g med dosering 1+0+1+0. På doscentrum ändrade en receptarie ordinationen till Madopark 100 mg med dosering 10+0+10+0 och godkände sedan registreringen. Läkemedlet levererades till patienten men innan patienten tog läkemedlet upptäckte en distriktssköterska att innehållet i apodos inte stämde med patientens tidigare ordination.
När läkaren skulle göra ordination gick det inte att få kontakt med e-dos och ordinationen gjordes för hand och faxades till e-dosenheten.
En assistent registrerade ordinationen Madopark 1+0+1+0 och lämnade sedan över till en apotekare eftersom den angivna styrkan inte fanns och att samtidigt ordinerade Persantin 75 mg 1+1+1+0 hade utgått. Apotekaren gulmarkerade oklarheterna på underlaget och ringde läkaren. Efter samtalet sattes Persantin ut, medan Madoparkordinationen glömdes bort i samtalet enligt apotekaren.
En receptarie registrerade om doseringen av Madopark till 10+0+10+0. Eftersom det inte gick att registrera tvåsiffriga tal registrerades 5+0+5+0 två gånger i systemet.
Vid leverans av Apodos till patientens hem upptäckte en distriktssköterska avvikelsen för Madopark jämfört med tidigare dosering. Distriktssköterskan tog med läkemedlen till vårdcentralen så patienten fick aldrig den felaktiga läkemedelsdosen.
Läkaren beklagar sitt misstag men anser att doscentrum skulle ha kontrollerat ordinationen eftersom Madopark inte finns i den styrka som ordinerats. Det borde ha varit uppenbart att det var en felskrivning. Receptarien erkänner sitt fel men menar att många omständigheter ledde fram till misstaget. Apotekschefen på dosapoteket ser misstaget som en följd av en rad mycket olyckliga omständigheter, till exempel arbetsbördan.
Ansvarsnämnden finner att ordination och expediering var felaktiga och att både läkaren och receptarien åläggs varsin varning.
