Psoriasis är en ärftlig sjukdom med en inflammatorisk och fjällande reaktion i huden som drabbar omkring två procent av befolkningen. Två drag är dominerade i sjukdomsprocessen, dels en inflammation där T-lymfocyterna är centrala och dels att huden blir förtjockad.
Många patienter kan med dagens behandling bli besvärsfria, men det är en jobbig och tidskrävande behandling. På senare år har forskningen allt mer inriktats på att utveckla terapier med T-celler som mål och flera sådana läkemedel utvärderas för närvarande i kliniska studier.
I slutet av förra året publicerades resultatet av två studier i New England Journal of Medicine. I den ena prövades etanercept (Enbrel), en TNF-alfa-hämmare som är godkänd för reumatoid artrit och psoriasisartrit (2003;349:2014-22). Den andra studien gjordes på efalizumab, som ännu inte är godkänd i Europa, och verkar via LFA-1 (leukocytfunktionsassocierad antigen typ 1) som finns på ytan av T-lymfocyter (2003;349;2004-13). Läs mer om efalizumab på sidan 48.
Klar förbättring
Etanercept prövades i en dubbelblind studie där flera amerikanska forskargrupper samarbetade. Totalt 652 patienter fick antingen placebo eller injektioner subkutant med tre olika doser av etanercept (25 milligram en gång per vecka, 25 milligram eller 50 milligram två gånger per vecka). Patienterna, varav närmare 70 procent var män, hade i genomsnitt haft psoriasis i 19 år och cirka 30 procent av kroppsytan var angripen av sjukdomen.
Efter tolv veckor bedömdes hur många patienter som hade fått en förbättring på minst 75 procent efter ett index för sjukdomen som visar ytan av hud som påverkas samt svårighetsgraden. Fyra procent i placebogruppen hade uppnått stor förbättring jämfört med 14 procent i lågdosgruppen, 34 procent i mediumgruppen och 49 procent i högdosgruppen. Patienterna förbättrades ytterligare med längre behandling.
Det var ingen av patienterna i placebogruppen som själva bedömde att de blivit bättre efter tolv veckor jämfört med 20 procent i högdosgruppen. Efter ytterligare tolv veckor var det 34 procent i högdosgruppen som skattade sin sjukdom som betydligt lindrigare.
Efter tolv veckor hade man uppnått en förbättring på minst 75 procent enligt sjukdomsindex hos 22 procent av patienterna som fått en milligram efalizumab per vecka och 28 procent hos de som fått två milligram per vecka jämfört med fem procent i placebogruppen. Patienterna fick en signifikant förbättring redan efter fyra veckors behandling jämfört med placebo.
Tveksam nytta
Olle Larkö, professor i dermatologi vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, tycker att genombrottet för de immunförsvarsdämpande läkemedlen inte är lika stort vid psoriasis som vid reumatoid artrit.
? Vi har betydligt bättre behandling för psoriasis än man hade när behandlingen introducerades för RA. Men det finns en liten grupp psoriasispatienter som inte svarar på gängse behandling och där kan detta definitivt vara något att pröva. Men de är inte många, här på Sahlgrenska kan det vara 20, säger han.
Alternativet idag är metotrexat som fungerar bra för många patienter, menar han. Det kostar mindre än 500 kronor om året och man har 40 års erfarenhet av det.
? Hittills har det inte på ett systematiskt sätt visats att de nya är bättre, säger han.
Men för de som sviktar på metrotrexatbehandling är det viktigt att det kommer nya läkemedel även om det från industrins sida finns en övertro på vad de kan åstadkomma, påpekar han.
Genombrott vid ledbesvär
Han tror att de nya läkemedlen främst kommer att ha betydelse för patienter som har ledbesvär, så kallad psoriasisartrit. Där kan läkemedlen innebära ett genombrott, även om det är för tidigt att säga hur stor betydelsen blir. För ledbesvär finns det idag få effektiva behandlingsalternativ.
Olle Larkö menar att det nu är viktigt att det görs studier där de immundämpande läkemedlen jämförs med metotrexat.
? I USA tycker de att om en behandling är bättre än placebo är det OK. Men ska man byta från något som kostar 500 kronor mot något som kostar 80 eller 100 000 tusen så vill vi ha hårddata. Idag är det i högsta grad intressant vad det kostar. Frågan är vem som ska betala och där tycker vi att det är industrins uppgift, säger han.
I en kommentar i samma nummer av New England Journal of Medicine (2003;349:1987-1990) konstateras att det hittills inte finns tillräckliga data för att säga vilken av de nya behandlingarna som är bättre än den andra. Det kan finnas grupper av personer som svarar bättre på det ena eller andra av läkemedlen, kanske beroende på polymorfism i gener som kontrollerar uttrycket av de relevanta molekylerna. ?En sak är säker, vi har inte sett den sista biologiska terapin för psoriasis och det kommer att bli en välsignelse för patienter som idag inte blir hjälpta? är slutsatsen i NEJM.
