Under den senaste tioårsperioden har samhällets kostnader för test och behandling av prostatacancer tre-
faldigast. 1986 introducerades en ny metod för tidig diagnos av prostatacancer i Sverige, PSA-testet. Det mäter halten av ett antigen som förekommer i blodet i samband med bland annat prostatacancer. 1991 utfördes 50 000 sådana test och 2002 var antalet uppe i nära en halv miljon. Till följd av det har antalet operationer där prostatakörteln opereras bort helt eller delvis samt strålningsterapi ökat snabbt.
De ekonomiska konsekvenserna av detta har varit stora medan endast mindre eller osäkra hälsovinster har kunnat påvisas. Det framgår av den avhandling som Karin Sennfält nyligen lade fram vid Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT) i Linköping.
? Det finns förmodligen andra faktorer som har påverkat vid sidan av kostnadseffektiviteten. Både PSA-testet och de läkemedel som används vid kemisk kastration är utvecklade av företag som har ett ekonomiskt intresse av en ökad användning, säger Karin Sennfält.
Hon tycker att samhället borde styra spridningen av behandlingsmetoder på samma sätt som fallet är för läkemedel. Östgötalandstingets öppna prioriteringar och nybildade metodråd är ett annat steg i rätt riktning, menar hon.
Omdiskuterad screening
Frågan om screening för prostatacancer är omdiskuterad. I USA infördes allmänna hälsokontroller för alla män över 50 år för mer än tio år sedan. I Sverige har debatten varit mindre intensiv än i många andra länder. Motståndarna fick stöd av SBUs expertgrupp som i sin utredning 1995 inte fann det motiverat med allmänna kontroller. Bland andra argument mot allmän screening finns också risken för överdiagnostik vid PSA-testning och att många tumörer som skulle varit ofarliga behandlas.
? Det som driver på utvecklingen är till stor del debatten i media att männen borde gå och testa sig. Det har ökat efterfrågan enormt, påpekar Karin Sennfält.
Den ökade diagnostiken av prostatacancer i tidigt skede leder till en kedja av efterfrågan på olika botande behandlingar. Men man har alltså inte uppnått någon minskad totaldödlighet på grund av detta. I hälften av fallen väljer man att inte ge någon behandling alls, det gäller särskilt cancer som diagnosticeras tidigt. Det är också fallet om patienterna är över 70 år och har lindrigare former av sjukdomen. De kan då ofta vara helt symtomfria i många år och löper liten risk att dö i sjukdomen.
? Men ändå har man gjort ett antal PSA-test på vägen. Varje man tar i allmänhet flera test, kanske varje år, säger Karin Sennfält.
Läkemedel ökade mest
GnRH-analoger och antiandrogener är de behandlingsalternativ som har ökat mest under perioden 1991 till 2002. Deras andel av behandlingsalternativ vid prostatacancer har ökat från 10 procent till 50 procent. Där har GnRH-analogerna stått för den allra största ökningen.
Det faktum att hälsovinsterna är osäkra pekar på att det finns andra faktorer, vid sidan av kostnadseffektiviteten, som påverkar den snabba spridningen av läkemedlen. Det kan till exempel vara bekvämlighet. När det gäller GnRH-analoger är alternativet kirurgisk kastration. Metoderna har ungefär samma effekt på cancern, men många patienter vill hellre ha injektionsbehandling än kirurgisk kastration eftersom det är en så definitiv behandling, menar Karin Sennfält.
? Jag tror att det skulle vara svårt att visa kostnadseffektivitet för GnRH-analogerna. Det handlar om subtila skillnader som att slippa gå igenom en operation och att räkna på det rent hälsoekonomiskt kan vara svårt, säger hon.
Antiandrogenerna har haft en mycket långsammare utveckling, men har kommit starkt på senare år. Där kan man däremot visa på hälsovinster i form av ökad livskvalitet, menar Karin Sennfält. Patienterna slipper biverkningar som impotens och minskad sexuell lust. Det är också fråga om en tablettbehandling som kan vara lättare att administrera än injektionsbehandling.
? Däremot är de oerhört mycket dyrare. Utan att ha tittat på det kan man förmodligen visa på en ökad livskvalitet. Om man i en hälsoekonomisk analys skulle komma fram till att den högre kostnaden är rimlig är svårt att säga, men det skulle vara viktigt, säger hon.
När läkemedlen kom var de tvungna att visa kostnadseffektivitet och det måste man göra på nytt 2006 när Läkemedelsförmånsnämnden ser över alla hormonbehandlingar.
