Spädbarn som får genterapin Zolgensma (onasemnogen abeparvovek) innan symtom på spinal muskelatrofi börjar märkas kan få en normal motorisk utveckling. Det visar den hittills största studien av hur det går för patienter som får den nya terapin i rutinsjukvård.
I studien följde en tysk forskargrupp 343 barn under i genomsnitt närmare 14 månader efter behandling med Zolgensma. Studien är publicerad i the Lancet regional health Europe.
Tidpunkten avgörande
De nya forskningsresultaten bekräftar tydligt att det är bättre ju tidigare efter födseln som barnet får genterapin. Studien visar också att det gör stor skillnad om det sker redan innan barnet börjar få symtom på sjukdomen.
Bland de patienter i studien som fick genterapin så tidigt, var det många som utvecklades i normal takt motoriskt. Det innebär att de kunde sitta själva, stå och gå vid normala tidpunkter i utvecklingen.
Även barn med spinal muskelatrofi som inte fick behandlingen lika snabbt hade nytta av den, men effekten var inte lika stor.
Svår ärftlig sjukdom
Spinala muskelatrofier, SMA, är en grupp ärftliga sjukdomar där nervceller som styr muskler förtvinar och dör. Nedbrytningen av dessa så kallade motoriska nervceller sker i mellanhjärnan, förlängda märgen och ryggmärgen.
Cellerna dör av brist på proteinet SMN (survival motor neuron) som orsakas av en mutation i genen SMN1. Resultatet blir tilltagande muskelsvaghet och muskelförtvining. SMA delas in i olika svårighetsgrader, utifrån symtombilden och när symtomen debuterar.
I Sverige föds varje år mellan fyra och åtta barn med den vanligaste och svåraste formen, SMA typ 1.
Dödlig utan behandling
Barn med SMA typ 1 är friska när de föds. Men ganska tidigt – vanligen innan barnet blir ett halvår – börjar föräldrarna märka att något är fel. Barnet blir slappt i kroppen, rör sig mindre och klarar inte att hålla upp huvudet. Den motoriska utvecklingen stannar av och barnet får med tiden också svårare att svälja och att andas.
Före 2017, när den första bromsbehandlingen kom, dog de flesta av dessa barn före två års ålder.
De första SMA-läkemedlen var så kallade antisens-oligonukleotider som påverkar funktionen hos en av de två gener som styr produktionen av proteinet SMN. Därigenom höjer de SMN-halten och kan bromsa sjukdomsutvecklingen. Två sådana läkemedel används i dag i Sverige, Evrysdi (risdiplam) och Spinraza (nusinersen).
Genterapin Zolgensma även i Sverige
När genterapin Zolgensma 2020 blev godkänd i EU fanns plötsligt en potentiellt botande engångsbehandling mot SMA. Läkemedlet består av ett modifierat virus som innehåller en normal SMN1-gen. När den tillförda genen når nervcellerna kan de producera det viktiga proteinet.
Men Zolgensma kostade inledningsvis omkring 20 miljoner per patient. Och det villkorade godkännandet vilade på en mycket liten studie. Det fanns därför många osäkerheter kring bland annat vilka patienter som genterapin kunde hjälpa och hur varaktig effekten är.
I Sverige intog regionerna till att börja med en avvaktande hållning. Men i början av 2022 kom till slut, som Läkemedelsvärlden rapporterade, rekommendationen från NT-rådet till regionerna om att erbjuda Zolgensma till små barn med SMA.
Har infört screening av nyfödda
Hösten 2022 behandlade Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm de första patienterna med den nya genterapin. Och sedan hösten 2023 ingår spinal muskelatrofi i det svensk screeningprogrammet för nyfödda. Syftet är att hitta barn med svår SMA så tidigt som möjligt och erbjuda behandling, då i första hand med Zolgensma.
Den gällande svenska rekommendationen säger att vården bör erbjuda Zolgensma till de barn med sjukdomsmutationen som upptäcks vid nyföddhetsscreeningen. Men att även äldre barn som väger upp till 13,5 kg ska kunna få genterapin om de har SMA-symtom och visar sig ha sjukdomsmutationen.
Stor spännvidd i ålder
I den nu aktuella studien medverkade 29 kliniker i Tyskland, Österrike och Schweiz. De 343 barnen i studien fick Zolgensma vid någon av dessa kliniker under perioden från hösten 2019 till slutet av januari 2023.
Barnen var allt emellan några veckor och drygt sju år gamla när de fick behandlingen. Det var därmed en betydligt större spännvidd i ålder och även i hälsotillstånd än bland SMA-patienterna i de kliniska prövningarna före godkännandet av Zolgensma.
Ungefär hälften var äldre än patienterna i de kliniska studierna.
Men eftersom Tyskland och Österrike lade till SMA i sin nyföddhetsscreening två år tidigare än Sverige ingick också många som fick behandling under sina första sex levnadsveckor. Det var 117 av de deltagande barnen som fått SMA-diagnosen vid nyföddhetsscreening.
Studerade den motoriska utvecklingen
När forskarna undersökte hur det gick för deltagarna efter genterapin såg de generellt en bättre behandlingseffekt ju yngre barnet var vid behandlingen.
En tydlig skiljelinje gick också mellan de barn som fortfarande var symtomfria vid behandlingstillfället och dem som då hunnit börja få SMA-symtom.
Av de 79 symtomfria barnen var det till exempel 43 procent som kunde sitta utan stöd vid normal ålder. Bland dem med symtom vid behandlingen nådde bara åtta procent denna milstolpe.
Samma typ av skillnader syntes när det gäller utvecklingsstegen att stå och gå självständigt. Många symtomfria barn, men inga av dem med symtom, lärde sig att stå och gå. Även andningsfunktion och sväljförmåga var bättre i gruppen utan SMA-symtom.
Leverbiverkningar vanliga
En annan faktor som påverkade hur det gick för barnen var antalet kopior av en gen som heter SMN2 och som även den har betydelse för produktionen av SMN-proteinet. Om man har flera kopior av SMN2 kan detta mildra effekten av den sjukdomsframkallande mutationen i SMN1-genen.
Barn i studien med tre SMN2-kopior fick mycket riktigt bättre motorisk funktion än de med bara två SMN2-kopior.
Däremot såg forskarna inga skillnader i behandlingseffekt mellan dem som fått något annat SMA-läkemedel före genterapin och dem som inte fått det.
Inga tidigare okända biverkningar dök upp i studien. Nästan en tredjedel av barnen rapporterades ha fått någon biverkning. I 40 fall ledde den till sjukhusvård. Den vanligaste biverkningen var leverproblem. Detta drabbade 93 av barnen, däribland 17 som fick allvarlig leversvikt.
Vill se snabba beslut
Forskarna bakom den nya studien framhåller att deras resultat tillför angelägen kunskap om hur genterapin Zolgensma fungerar i rutinsjukvård. De hoppas att den nya informationen ska kunna vägleda läkare och patienters föräldrar som står inför att välja behandling.
Forskarna påpekar också att deras resultat tyder på att det är viktigt att fatta dessa behandlingsbeslut snabbt. Detta för att öka chansen att hinna ge genterapi före symtomdebut. I studien var knappt 60 procent av dem som fick diagnos strax efter födelsen fortfarande symtomfria vid behandlingen.
