Det finns hittills mycket få studier som undersökt sambandet mellan selektiva serotoninupptagshämmare, SSRI, och självmord hos äldre. Självmord är generellt vanligare hos äldre personer och äldre tenderar också att använda mer drastiska metoder. Det gör att de oftare lyckas än yngre personer som ofta överdoserar något läkemedel, menar David Juurlink, som lett studien vid universitetet i Toronto, Kanada.
Genom att gå igenom polisrapporter, förskrivningsdata och sjukhusjournaler identifierade forskarna 1 142 självmord bland personer över 65 år i Ontario med omgivning under åren 1992 till 2000. Tre fjärdedelar av offren var män. Forskarna tog reda på om personerna hade förskrivits ett SSRI under de sex månader som föregick självmordet.
Studien visade att risken för självmord under den första månaden var närmare fem gånger högre för de som förskrivits ett SSRI jämfört med patienter som fått andra antidepressiva läkemedel. Under de första 60 dagarna var det dubbelt så många på SSRI jämfört med andra antidepressiva och därefter var det ingen skillnad alls. Dessutom kunde SSRI kopplas till mer våldsamma sätt att begå självmord som att använda skjutvapen, hoppa från höga höjder eller hängning.
Sjukdomen eller läkemedlet?
Forskarna menar att det alltid är svårt att separera sjukdomens roll från läkemedlets eventuellt positiva eller negativa betydelse. Men i flera studier beskriver patienter intensiva självmordstankar efter påbörjad behandling med SSRI. Forskarna menar att det finns mycket som talar för att läkemedlen spelar en stor roll här.
De menar att studien visar att försiktighet vid förskrivning av SSRI bör utsträckas även till äldre. Hittills har mycket av forskningen och debatten gällt användningen av läkemedelsklassen hos barn och ungdomar.
I Kanada, där uppskattningsvis en miljon lider av depression, har användningen av SSRI fördubblats under de gångna fem åren. Trots att användningen är så stor finns mycket få studier på äldre på depressionsbehandling. Även om risken för självmord kan anses liten blir det många fall när det multipliceras med miljoner. Läkarna bör inte bara övervaka patienterna under den första månaden utan även vara mer restriktiva med att förskriva SSRI.
David Juurlink säger i ett pressmeddelande att man använder dem allt för liberalt, vilket beror på att de betraktas så säkra.
Men han är samtidigt medveten om att risken överträffas av den risk för självmord som en obehandlad depression utgör.
Bland de 1 329 självmordsfallen i studien var det 907 som inte hade fått någon behandling alls, vilket speglar ett minst lika stort problem, menar han.
Obefintlig kunskap
I Sverige fastställdes i den senaste SBU-rapporten om depression att kunskapen om äldre och antidepressiva i stort sett är obefintlig.
Efter introduktionen av SSRI i början av 1990-talet började användningen av antidepressiva läkemedel stiga kraftigt. Mellan mitten och slutet av 1990-talet fördubblades användningen, från fem till tio procent.
– Det är alltså många äldre som får antidepressiva läkemedel, säger Johan Fastbom på Socialstyrelsens läkemedelsavdelning och Äldrecentrum.
– I kombination med att det finns så få studier och att man förskriver det lite hipp som happ samt att den äldre ofta står kvar på behandlingen i åratal är naturligtvis bekymmersamt. Den kanadensiska studien är ytterligare en bekräftelse på det. Det finns ju andra biverkningar som fallolyckor, att läkemedlen interagerar med andra läkemedel och kan ge urinvägsbesvär liksom påverka saltbalansen.
Johan Fastbom och Ingrid Schmidt publicerade 2004 en studie i Läkartidning som visade på brister vid depressionsbehandling hos äldre på sjukhem i Stockholm. Resultaten tyder på bristande rutiner för diagnostisering av depression samt utvärdering och uppföljning av depressionsbehandling hos äldre. I flertalet fall grundades sig indikationen inte på en undersökning av patienten utan på uppgifter från personal, anhöriga och annan läkare.
En annan studie av Ulfveson och von Bahr på Södersjukhuset i Stockholm visade att det sällan var en riktig depression som låg bakom förskrivningen av antidepressiva till äldre och att läkemedlet ofta gick att sätta ut utan att det hände någonting.
– Det är i princip den forskning som finns på äldre och depression i Sverige, säger Johan Fastbom.
Han menar att det rent teoretiskt går att spekulera i varför äldre har så uttalad risk i början av behandlingen. Att höja aktivitetsnivån med SSRI skulle kunna ge en särskilt uttalad effekt hos äldre personer som redan är hämmade när det gäller frisättning av noradrenerga signalsubstanser i hjärnan.
