Det är mörkt och tyst i salen på neonatalavdelningen vid Astrid Lindgrens sjukhus i Solna. Marco Bartocci som är biträdande överläkare och forskare vid Karolinska Institutet, är mycket nöjd med att hans lilla patient andas lättare nu. Babyn har fått extra mycket surfaktant för att påskynda lungmognaden.
Olle föddes i vecka 27. För att klara så tidigt födda barn måste man ofta ge massiv behandling. Vid vissa procedurer, som man vet leder till smärta, behandlar man direkt. Det gäller till exempel vid frakturer, thoraxoperation och tarmoperation.
? Men så fort barnet inte visar tecken på smärta trappar vi ner behandlingen, säger Marco Bartocci.
I Sverige får nyfödda som opererats smärtlindring regelbundet, medan andra smärttillstånd behandlas olika. Alla får inte ens sockerlösning vid provtagning, trots övertygande vetenskapliga bevis. Marco Bartocci förvånas också över att det trauma som en sugklocka ger inte är en indikation för smärtläkemedel.
? Bara här i Stockholm föds omkring
2 500 barn per år med hjälp av sugklocka. Det är en mycket vanlig orsak till smärta hos nyfödda. Här på Karolinskas BB får alla friska barn som fötts med hjälp av sugklocka 20 mg paracetamol rektalt per kilo kroppsvikt, var 6:e eller var 8:e timme.
En orsak till bristen på konsensus är att det inte finns tillräckligt många studier som visar vad som är bra och dålig smärtlindring för nyfödda och för tidigt födda.
Fortfarande finns också en osäkerhet kring hur vissa läkemedel påverkar utvecklingen av den omogna hjärnan, som till exempel anläggningen av det neuronala nätverket. Man vet heller inte tillräckligt mycket om hur akut respektive långvarig smärta påverkar hjärnans utveckling.
? Det är svårt att forska på för tidigt födda, man vill ju inte att de ska betraktas som försökskaniner. Men man kan till exempel designa en studie så att alla barn får läkemedel alternerat med placebo. På så sätt undviker man det etiska dilemmat att en kontrollgrupp skulle bli helt utan smärtlindring, säger Marco Bartocci.
Mellan olika länder är skillnaderna ännu större. Att ge paracetamol intravenöst är till exempel en etablerad procedur i Sverige. Den har utvecklats vid neonatalavdelningen på Astrid Lindgrens sjukhus och kallas för ?The Stockholm Protocol?. I USA och Australien är paracetamol inte ens godkänt för behandling av för tidigt födda.
Nyligen publicerades en retrospektiv analys av behandling med paracetamol för postoperativ smärta hos för tidigt födda, som Marco Bartocci och hans kolleger i smärtgruppen vid Astrid Lindgrens sjukhus gjort.
? Vår analys visar att behandlingen inte ger några biverkningar och att den är effektiv, säger han.
En del forskare ifrågasätter fortfarande om ett barn som föds efter sex månaders graviditet verkligen har behov av smärtläkemedel. De utgår då ifrån att så tidigt födda barn inte har tillräckligt mogna nervbanor för att överföra smärtimpulserna från perifera nervsystemet ? till exempel ett nålstick i foten eller skav i halsen från en trakealtub ? till hjärnans högre centra.
? Men det motsägs bland annat av att de här barnen visar kända tecken på smärtförnimmelser. Ingen av oss skulle kunna tänka oss att få en matsond genom munnen ner i magsäcken utan smärtlindring. Det gör man regelbundet på spädbarn, säger Marco Bartocci.
På många håll har man också gjort stora framsteg när det gäller ickefarmakologisk smärtlindring, påpekar han. Det handlar om enkla åtgärder som kroppskontakt, närhet till föräldrarna och att barnet får suga, både med och utan näringstillförsel.
Olika metoder att mäta smärta hos de allra minsta är fortfarande på forskningsstadiet, som en typ av EEG och blodflödesmätningar. I väntan på tillförlitliga och ofarliga mätmetoder måste man skatta smärtan. På neonatalavdelningen vid Astrid Lindgrens sjukhus har det skett en stor förändring de senaste åren. Där har man gått från att enbart lita till personalens intuition och erfarenhet, till ett koncept med standardiserad bedömning.
? Förr varierade bedömningen väldigt mycket med vem som gjorde den. När någon gick av ett pass kunde nästa ansvariga göra en annan bedömning. Men morfinet som rinner i blodet är detsamma, man kan inte ratta upp och ner. Därför måste vi använda enkla skalor med symtom som är lätta att tolka, berättar han.
Man ger inte smärtläkemedel rutinmässigt vid alla sjukdomstillstånd eller medicinska procedurer. När personalen exempelvis ska avgöra om ett barn har ont av en maginfektion, använder de en skattningsskala.
? Smärta är en subjektiv, fysisk och psykisk upplevelse. Vi sydeuropeer känner mer smärta än finländare till exempel. Därför måste vi individualisera behandlingen. Vissa behöver större dos, andra mindre. Smärtläkemedel fungerar inte som penicillinet, säger Marco Bartocci och slår ut med armarna
För ett tiotal år sedan använde man nästan uteslutande morfin eller syntetiska morfinderivat, som Fentanyl, till nyfödda. Det berodde enbart på att dessa preparat var den mest använda smärtlindringen för vuxna, menar Marco Bartocci.
? Då handlade det inte om lika underburna barn heller. Barn som föddes i vecka 23-26 hade inte så stora chanser att överleva. Man får inte glömma att neonatalvården är en relativt ung specialitet.
2004 publicerades Neopain, en dubbelblind multicenterstudie, i medicintidskriften Lancet, där andra forskare från Karolinska institutet medverkade. Då var det fortfarande inte etablerat att nyfödda som vårdades i respirator skulle få smärtlindring vid behov, trots att alla vuxna får det vid samma procedur.
? Hypotesen var att smärta framkallar svängningar i blodtrycket som i sin tur ökar risken för hjärnblödningar. Men studien visade att de respiratorbarn som fick mer morfin hade fått fler biverkningar, även i form av hjärnblödningar.
Det var ett oväntat fynd, skeptikerna tolkade resultatet som att blödningarna var en biverkan av morfinet. Flera intressanta morfinstudier som kom i början av 2000-talet stimulerade också forskarnas intresse för andra typer av läkemedel. Många av studierna handlar om olika sätt att administrera: rektalt, intravenöst, oralt och lokalt med salva eller nervblockad, samt narkos.
På Astrid Lindgren utvecklar man nu en ny metod för nyfödda som genomgår toraxkirurgi där man klipper upp bröstkorgen.
? Man ger lokalbedövning med bupivacain genom en liten slang som man lägger direkt i såret. Pilotstudien är mycket lovande, den visar att medlet verkar snabbt och ger låg koncentration i blodet. Gruppen som inte fick lokalbedövning behövde mycket mer morfin.
Marco Bartocci är optimistisk när det gäller framtida smärtbehandlingar för de allra minsta.
? Men det behövs mer forskning om både långsiktiga och kortsiktiga effekter av läkemedlen, annu bättre smärtskattningsmodeller och förstås, nya smärtläkemedel, säger han.
