Smärta efter stroke ? vanligt men okänt

Svenska uppföljningar av patienter som drabbats av stroke visar att cirka en tredjedel hade ständig eller ofta smärta två år efter insjuknandet.
Tre typer av smärta efter stroke har beskrivits i de relativt få studier som finns. Nociceptiv smärta i axeln eller skuldran förekommer hos upp till 84 procent av patienterna. Två till åtta procent lider av neurogen smärta eller central poststrokesmärta. Den tredje typen är huvudvärk som kvarstår efter det akuta insjuknandet eller spänningshuvudvärk som kommer till senare. Eftersom de olika smärttillstånden kräver olika behandlingar är det viktigt att ha kunskap om vilken smärta patienten lider av.

Komplex smärta
En svensk studie av forskningssjuksköterskan Ann-Cathrin Jönsson vid Lunds universitetssjukhus, som nyligen publicerades i Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry (2006;77: 590-595), visar att smärta hos strokepatienter ofta är av komplex natur. I vissa fall var det svårt att utvärdera om smärtan var klart strokerelaterad, men även om smärtan startade före insjuknandet kunde intensiteten förändras. Smärtan kunde förekomma på samma sida som strokesymtomen eller på motsatt sida.
– I båda fallen är smärtan troligen relaterad till förändringar i patienternas motoriska funktion, kroppsställning eller sätt att gå. Skuldersmärta hänger ofta ihop med graden av skada i armen, ju mer förlamad armen är desto värre är smärtan, säger Ann-Cathrin Jönsson.
Resultatet av hennes studie visar att 96 av 416 patienter upplevde smärta fyra månader efter sin stroke, vilket är 32 procent. Vid 16 månader rapporterade 62 patienter eller 21 procent smärta, men smärtintensiteten hade ökat och påverkade ofta livskvalitet och sömn.
Hon kunde se att skuldersmärta efter stroke är ett problem för vård och rehabilitering beroende på brist på kunskap, man vet idag inte vilken behandling som är bäst. Men att det är viktigt att sätta in behandling tidigt har många studier bekräftat. Ann-Cathrin Jönsson har i sin forskning sett en slående brist på uppföljning av smärtbehandlingen.

– I alla mina kontakter med patienter kändes det tydligt att man överlämnade initiativet till patienterna själva att säga ifrån om smärtbehandlingen fungerar. Om det förskrivna läkemedlet inte hjälper så får man kanske lägga till ytterligare ett läkemedel eller justera dosen.
– Det kan också vara värt att pröva alternativa behandlingar. Men det verkar som om man slentrianmässigt främst sätter in panodil, påpekar hon.

Ingen förklaring
Att smärtbehandlingen efter stroke ofta är otillräcklig och inte adekvat uppföljd bekräftas i en avhandling vid Örebro universitet av universitetslektor Marita Widar. I hennes studie fick strokepatienterna oftast receptfria läkemedel som paracetamol med otillräcklig smärtlindring till följd.
– Okunskap om diagnostik och behandling av olika typer av smärta är den största bristen, säger hon.
Studien visade att smärtan som regel började inom sex månader efter en stroke, att smärtan uppträdde så gott som varje dag samt att ingen hade fått förklaring till orsaken. Hon tycker det är anmärkningsvärt att deltagarna i studien hade lidit av smärta under i genomsnitt två år, de flesta varje dag, utan att känna till varför trots att de hade berättat om smärtan för vårdpersonalen.
Något annat som framkom i hennes studie var att både kyla och beröring kan vara smärtutlösande, något som är viktigt för vårdpersonalen att känna till.

Lamotrigin prövad
En dansk studie som publicerades i januari i tidskriften Neurology visar att epilepsimedlet lamotrigin kan minska smärtan hos strokepatienter som lider av central smärta. Den behandling som används idag är amitriptylin, men läkemedlet har inte effekt på alla och kan ge besvärande biverkningar.
Den centra smärtan förekommer ofta i områden med känselbortfall. Enligt forskarna uppstår smärtan i nervbanor i hjärnan eller ryggmärgen som leder till thalamus. Brist på känselinformation till hjärnan gör att hjärncellerna ger ett överdrivet svar på stimuli i det området i hjärnan. Lamotrigin verkar genom att minska den här överkänsligheten.
I studien ingick 30 patienter och lamotrigin minskade smärtan med i genomsnitt 30 procent och gav få biverkningar.