Alla landsting, utom Jämtland, avsätter mellan en och fem procent av den totala ersättningen till vårdcentralerna till så kallad målrelaterad ersättning. Det betyder att vårdcentralen får en ersättning baserad på hur väl man lyckats uppnå de av landstingen uppställda kvalitetsmålen.
En stor del av kvalitetsindikatorerna är desamma över landet. På läkemedelsområdet handlar det till exempel om genomförda läkemedelsgenomgångar och minskad antibiotikaförskrivning. Andra mål kan vara mer lokalt baserade utifrån förskrivningsmönster i det aktuella landstinget. Hur stor del av målen som också är kopplade till bonuspengar skiftar. Liksom åsikterna om bonusen även om de allra flesta ställer upp på mål, mätningar och återkoppling. Men behöver vårdcentralen små pengagåvor för att göra jobbet?
I Stockholm är max tre procent av en vårdcentrals totala intäkt så kallad målrelaterad ersättning. Men även om det rör sig om småsummor så det har betydelse. Det hävdar Mats Ek handläggare på hälso- och sjukvådsförvaltningen i Stockholms läns landsting.
-Sätter man till pengar då händer saker snabbare. Vi har också ett system där man också kan tvingas betala tillbaka motsvarande tre procent om man är riktigt dålig.
I Västernorrlands läns landsting har man i år 16 kvalitetsindikatorer för läkemedel som är kopplade till en målrelaterad ersättning.
En av dem syftar till att öka antalet äldre som behandlas med kolinesterashämmare: ”Högt antal individer/TIND av medel vid Alzheimers sjukdom (N06D), till åldersgruppen över 75 år” står det i landstingets sammanställning av kvalitetsindikatorer för läkemedel.
För att få max bonus för den indikatorn ska fler än 0,18 individer/TIND (tusen invånare och dag) av vårdcentralens listade patienter ha hämtat ut recept på just medel som används vid demenssjukdom.
-Det införde vi förra året och vi ser att förskrivningen ökar, säger Ulf Lindahl, apotekare i Västernorrland som arbetat med kvalitetsmått i 20 år.
Men Ulf Lindahl är inte lika tvärsäker som Mats Ek på att just bonuspengarna haft betydelse.
-Det är svårt att visa sådant vetenskapligt. I praktiken handlar det om ganska lite pengar.
Den vårdcentral i landstinget som fick mest pengar i kvalitetsersättning förra året, 466 000 kronor, hade en total läkemedelsbudget på 16 miljoner kronor. Totalt rör det sig i Västernorrland om åtta miljoner kronor på ett år, alltsåungefär två procent av den totala budgeten i landstinget.
Enligt Ulf Lindahl är prestationsersättningen främst ett önskemål från verksamheterna.
-Läkarna har sagt att de tycker det är roligare att försöka nå målen om man får något för det.
Andra är betydligt mer kritiska till nyttan med bonuspengar. Till exempel Jan Håkansson, allmänläkare i Krokom i Jämtland:
-De flesta läkemedelskommittéer har behandlingsmål men meningen med dem är ju att de ska fungera som en feedback. Det är stor risk att det blir helt andra effekter om man börjar prestationsersätta i pengar, säger han.
Jan Håkansson hävdar att ekonomiska motiv, även om de är små, ökar risken för korruption.
-På vår hälsocentral ligger vi till exempel jämförelsevis lågt när det gäller användningen av statiner; är det en underanvändning eller finns det andra skäl. Det tittar vi på. Men om det var pengar inblandade skulle det vara en helt annan sak.
När indikatorerna introducerades för ett par decennier sedan var skälen främst ekonomiska, men i och med generikasubstitutionen på apoteken kunde man släppa det. Idag handlar det om kvalitetsaspekter, som till exempel att få ned användningen av neuroleptika bland sköra äldre.
-Men på senare tid har vi börjat få indikatorer om högre användning, säger Ulf Lindahl.
Ett exempel är kolinesterashämmare i Västernorrland. En behandling det fortfarande råder delade meningar om.
-Vi vet ju att det inte är någon kanonbra medicinering. Det pågår fortfarande en diskussion om vad som kan vara en bra nivå, säger Ellen Vinge klinisk farmakolog och ordförande för läkemedelskommittén i Kalmar län.
Ellen Vinge är kritisk till, som hon säger, lokalt baserade prestationsmål och tycker att indikatorn med kolinesterashämmare visar hur lätt det är att nationella riktlinjer förenklas när de kokats ned till landstingsnivå. Som måttet formulerats i Västernorrland spelar det inte någon roll om individerna har Alzheimers sjukdom eller inte, det som betyder något är att en viss andel av patienterna äldre än 75 år prövar behandlingen.
Ulf Lindahl är medveten om att det finns en diskussion om de här läkemedlens effekt. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer finns inga angivna mått på hur stor andel av befolkningen över 75 som kan antas ha glädje av behandlingen. Det måttet har Västernorrland tagit fram efter att ha jämfört förskrivningen med den i andra landsting.
-Vi lutar oss mot den samlade bedömning som Socialstyrelsens experter gjort och tror att det är kloka människor. Om de ändrar sig då kommer vi förstås också att göra om.
