Schizofreni har sedan 1950-talet behandlats med en rad klassiska neuroleptika. De innebar när de introducerades en möjlighet till behandling för patienter som hade varit inlåsta på mentalsjukhus under långa tider.
Under det senaste årtiondet har diskussionen om neuroleptika ofta handlat om dess avigsidor. Den kliniska utvecklingen har gått mot lägre och individualiserade doser i syfte att minimera akuta biverkningar och förhoppningsvis minska långtidsbiverkningarna.
Det finns i dag knappt 20 läkemedel inom gruppen neuroleptika på den svenska marknaden. De karaktäriseras kliniskt av en antipsykotisk effekt, en specifik och en ospecifik dämpande effekt, och att de framkallar extrapyramidala och psykiska biverkningar. Det finns två huvudgrupper av neuroleptika, de gamla klassiska medlen som haloperidol och klorpromazin och de nya atypiska medlen (kallas så för att de saknar de effekter på djur som är typiska för de gamla medlen) klozapin, risperidon och olanzapin.
Inget genombrott
De nya antipsykotiska medlen är betydligt dyrare än de gamla medlen och industrin lägger ner ett enormt arbete på att framhäva deras fördelar. Frågan är om de är så mycket bättre att de försvarar den ökade kostnaden?
Ett problem är att man har jämfört de nya atypiska medlen med ganska höga doser av de gamla medlen som användes tidigare. Det gör att jämförelsen inte är helt rättvisande. Men dokumentationen kring de nya preparaten är bättre när det gäller indikationer, biverkningar och dosering.
? Som jag ser det har man gjort vissa vinster med de nya preparaten men det är inte ett genombrott, säger professor Frits-Axel Wiesel vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Många av de som har en svårbehandlad schizofreni fortsätter att vara svårbehandlade och andelen som blir helt återställda har inte ökat. Men det finns hållpunkter för att de faktiskt är något effektivare och risken för motoriska biverkningar förefaller vara lägre. Mer än så kan man egentligen inte säga idag, vi saknar fortfarande de tydligt jämförande studierna.
I Uppsala har man risperidon som förstahandsval för unga nyinsjuknade. Frits-Axel Wiesel menar att även om de vinster i mindre biverkningar som man kan göra är marginella så kan de vara nog så viktiga för en ung människa. Sedan prövar man dem på äldre patienter som svarar dåligt på traditionella neuroleptika.
Även för negativa symtom
Både de gamla och nya medlen har bra effekt på positiva symtom och de nya sägs även ha effekt på negativa symtom och på kognitiva funktioner. Det stämmer för en del patienter men inte för alla menar överläkare Ing-Marie Wieselgren som också arbetar vid Akademiska sjukhuset.
? För en del kan det vara en revolution att få klozapin, det kan vara skillnaden mellan att vara på sjukhus och kunna bo i en egen lägenhet. Men i andra fall är det klart överreklamerat. Många kan må riktigt bra på de gamla traditionella medlen om de får tillräckligt låg dos, säger hon.
Det kan också vara svårt att avgöra vad som är negativa symtom och vad som är effekt av behandling, menar hon. En person som har mycket positiva symtom isolerar sig kanske av rädsla för hallucinationer. Om de positiva symtomen försvinner blir de negativa mer märkbara.
Mindre biverkningar
Den vanligaste biverkningen av neuroleptika är någon form av psykisk påverkan och då främst trötthet. En stor del av patienterna uppger också svårigheter i att tänka och känna. Det är också den vanligaste orsaken till dålig följsamhet.
Det är inte klart visat men finns hållpunkter för att de nya preparaten har mindre av den typen av biverkningar. De psykiska biverkningarna kommer vid lägre doser än de motoriska och kan ibland vara ett uttryck för överdosering. Genom att sänka dosen kan en del få mindre biverkningar, men det hjälper inte alla.
? Men erfarenheten ger ändå belägg för att man har en bättre subjektiv tolerans för de nya preparaten än de äldre, säger Frits-Axel Wiesel. Patienterna känner sig mindre psykiskt påverkade och det är en viktig vinst i sig.
? Det finns ett stort sug hos patienterna att prova något nytt, säger Ing-Marie Wieselgren. Många som har varit sjuka länge väntar bara på ett nytt läkemedel. Vi läkare är ju ganska lättpåverkade, man vill vara modern och prova. Ibland är vi kanske för snabba och borde tänka mer på kostnaderna. Men å andra sidan kan varje liten förbättring för den enskilda människan betyda mycket. Samhällsekonomiskt kan det också vara vettigt om patienten kan klara sig lite bättre i sitt dagliga liv.
Kostnaderna ökar kraftigt
Idag när alla landsting ser över sina kostnader vill man helst undvika nya dyra preparat. Det som saknas idag är studier på de gamla neuroleptika i låga doser, men de som har pengar är de företag som har de nya medlen och de är inte intresserade av att jämföra med tillräckligt låga doser av de gamla medlen.
? Det ligger på oss inom professionen att göra värderingarna, säger Ing-Marie Wieselgren. Här har de nya läkemedelskommittéerna en viktig uppgift.
Både risperidon och olanzapin förskrivs i en ökad utsträckning, men kostnaden för det nyare olanzapin är något högre. För risperidon försöker man gå ner i dos jämfört med tidigare rekommendationer samtidigt som det finns en tendens att olanzapin förskrivs i högre doser än som är rekommenderat.
? Skall man förskriva de nya preparaten skall man ligga på de rekommenderade låga dosnivåerna, annars har man inte gjort någon vinst, säger Frits-Axel Wiesel.
Tidig behandling viktig
Det har funnits teorier att neuroleptika kan framkalla schizofreni eller att det håller psykoser vid liv och hindrar den sjuke att lösa bakomliggande problem.
? Men det finns inget stöd för en sådan uppfattning i de studier som har gjorts, säger Frits-Axel Wiesel. Snarare finns det studier som visar att om man behandlar med neuroleptika tidigt i förloppet så får man en bättre effekt.
Man rekommenderar idag betydligt lägre doser neuroleptika än tidigare samt att man avvaktar med att sätta in neuroleptikabehandling i akutskedet. En patient med psykos är ofta orolig och ångestfylld, speciellt inför inläggning och det finns risk att man överdoserar neuroleptika. Det är ett värde att försöka parera ångesten och oron genom en trygg miljö och bra psykologiskt omhändertagande, menar Frits-Axel Wiesel. Det kan hjälpa med bensodia-zepiner i akutskedet och när orosfasen klingar av efter någon vecka kan man bättre finna den rätta optimala dosen.
? Men det tar tid och krävs resurser att bedriva god diagnostik, säger han. Med knappa resurser riskerar man att patienten får för höga doser. Individualisera neuroleptikabehandlingen.
Idag strävar man efter att individualisera behandlingen med neuroleptika. Det finns en grupp som tillfrisknar spontant och blir helt bra. Det finns de som med neuroleptika slipper återfall och kan klara sig bra på det sättet år efter år. Vissa blir trots att de får neuroleptika inte hjälpta, de får återfall ibland och har en del symtom på sin sjukdom, men om man tar bort neuroleptika blir de sämre. Det finns också en grupp där neuroleptika inte hjälper alls.
? Då kan man säga att den första och den sista gruppen inte skall ha neuroleptika över huvud taget, säger Ing-Marie Wieselgren. Men det finns inget sätt att särskilja dessa grupper idag. Jag tror personligen att vi kommer att hitta subgrupper av schizofreni i framtiden och att vi blir bättre och bättre på att särskilja dessa grupper. Rent kliniskt är det så att man ofta ser det först med facit i hand efter ett antal år.
Striktare indikationer
Det finns inga studier som visar att en kombination av olika neuroleptika innebär någon fördel. Tidigare var det inte ovanligt att en patient kunde ha tre olika neuroleptika och det förekommer fortfarande men i betydligt mindre grad.
Användningen av neuroleptika går ner och det är troligen en följd av att man har en striktare indikationsanvändning än tidigare, men fortfarande räknar man med att cirka 30 procent gäller bristfälliga indikationer och den siffran kan vara ännu högre menar Frits-Axel Wiesel. Det förskrivs ofta till äldre för tillstånd som ångest och oro. Det är viktigt att minska den förskrivningen eftersom äldre också är känsligare för biverkningar, särskilt tardiva dyskinesier.
Mer än läkemedel krävs
Bra schizofrenibehandling är alltid något mer än bara läkemedel. Det innefattar andra åtgärder men samtidigt vet man att dessa fungerar bättre med neuroleptika. De studier som är gjorda på behandling med enbart social träning visar att de hjälpte dåligt. Man vet också att de som får social träning tillsammans med neuroleptika klarar sig bättre än de som får enbart neuroleptika.
? Därför är fortfarande neuroleptika basbehandling för patienter med schizofreni, men vi skulle naturligtvis önska oss bättre läkemedel än de vi har idag. Men då måste vi ha mer kunskaper om sjukdomens orsaker, säger Frits-Axel Wiesel.
? Man har ju bilden av att folk är väldigt negativa till neuroleptika, men det tycker jag inte stämmer, säger Ing-Marie Wieselgren. Det finns en massa studier om dålig följsamhet, men när vi frågar är det förvånansvärt många som tar sina mediciner och tycker att de har en viss nytta av dem trots biverkningar. Vi borde göra mycket mer för att öka kunskaperna om schizofreni och neuroleptika. Anhöriga kan vara ett bra stöd för den som har schizofreni och de behöver därför veta mer om sjukdomen.