I diskussionen om läkemedelsutveckling efterlyser Lars Linnersten (LL) en diskussion av ?fallet med Cipralex® (escitalopram) och Cipramil® (citalopram)?. Eftersom LL direkt vänder sig mot Lundbeck i debattinlägg, vill vi gärna bemöta hans påståenden.
Varför utveckla en ny medicin? För att få 1. bättre effekt, 2. färre biverkningar, och 3. för att göra medicinen lättare att använda ? samt naturligtvis kombinationer härav.
Vad har Lundbeck gjort med Cipralex®?
Den aktiva substansen i Cipramil® är citalopramhydrobromid (både S- och R-enantiomererna) och i Cipralex® är det escitalopramoxalat (S-enantiomeren). De initiala kliniska studierna gav intressanta indikationer avseende Cipralex® effekt, men ytterligare dokumentation var nödvändig. Därför inledde Lundbeck ?jakten på bevis? och initierade både in-vitro studier och djurexperimentella studier för att se närmare på de farmakologiska skillnaderna mellan dessa två substanser. Studierna är publicerade i Neuropharmacology (2003;45:167-73) och i Biological Psychiatry (2001;50:345-509).
Forskningsresultaten bekräftade tidigare antaganden om att den farmakologiska effekten finns i S-enantiomeren, men visade dessutom att R-enantiomeren (som inte har någon 5-HT upptagshämmande effekt) faktiskt – helt oväntat – hämmar den serotoninupptagshämmande effekten av S-enantiomeren. Därtill har en självpotentierande, allosterisk effekt på serotonintransportören påvisats för escitalopram. Detta ger samtidigt helt nya kunskaper om hur serotonintransportören fungerar.
Dessa data kan inte tas som något bevis beträffande den kliniska effekten, men eftersom påverkan på serotoninåterupptaget anses vara kopplat till antidepressivas kliniska effekt innebär det ovedersägligen att det finns en farmakologiskt intressant och kliniskt potentiellt mycket intressant skillnad mellan Cipralex och Cipramil.
Att det fanns en farmakologisk förklaring till observerade kliniska effekter gav Lundbeck incitament till att fortsätta ?jakten på bevis?. En klinisk studie vars primära syfte var att studera effektskillnader mellan escitalopram och citalopram vid behandling av patienter med svår depression (MADRS > 30), är publicerad i International Clinical Psychopharmacology (2005;20:131-137).
Lars Linnersten har en del synpunkter på den studien och dess syfte. Av studiebeskrivningen framgår det tydligt att det som ska undersökas är dels effekt på depression, dels förekomst av biverkningar, i en grupp patienter med uttalade symptom (MADRS >30). Någon hälsoekonomisk analys finns inte med i denna studie. Studien visar en signifikant skillnad mellan escitalopram och citalopram till fördel för escitalopram beträffande påverkan på båda MADRS, remission och respons.
Beträffande remission, visar studien att 56,1% av escitaloprampatienterna uppnår remission, medan motsvarande siffra för citalopram är 43,6%. Detta ger ett NNT på 9 (95 % CI 4 till 117).
Det betyder att för varje 100 000 deprimerade patienter som uppnår remission på citalopram kommer 12 500 ytterligare patienter att uppnå remission om de istället behandlas med escitalopram. Något att räkna på i kostnader! Bedömningen om ett läkemedel är kostnadseffektivt eller ej kräver betydligt mera än bara att räkna kostnaden per tablett.
Med dessa resultat menar Lundbeck därför att den farmakologiska skillnaden mellan de två enantiomererna också visat sig ge skillnader i effekt i kliniska studier.
Att, som LL gör, bortse från det som en studie lyckas visa ? effektskillnad ? för att i stället efterlysa något som den aldrig var avsedd för ? en hälsoekonomisk analys ? håller inte. Det är givetvis så att alla som arbetar med läkemedelsfrågor skall känna till dokumentationen, ha kunskap att tolka evidensen och ta utgångspunkt från den existerande dokumentationen i debatten. Dokumentationen bör vara presenterade som publicerade referentbedömda artiklar. De påstående som används om läkemedlets för och nackdelar bör givetvis styrkas med hänvisning till sådana artiklar.
Kennet Brysting
Vd, Lundbeck AB
Fotnot: Inlägget publiceras i nummer 10 av den tryckta tidningen.