Att förändra pedofilers och sexmissbrukares fantasier och beteende är ett lagarbete, åtminstone vid Centrum för andrologi och sexualvetenskap i Huddinge. Där kombinerar man läkemedel i lägsta möjliga dos med fokuserad samtalsbehandling, oftast KBT, kognitiv beteendeterapi.
? Det handlar om personer som inte kan kontrollera sin sexualitet och många är tvångsmässiga i sitt beteende. Målet är att de ska få en acceptabel sexualitet som inte skadar någon, säger Eva-Marie Laurén, rättspsykiater och överläkare vid Centrum för andrologi och sexualmedicin på Karolinska universitetssjukhuset Huddinge.
Deras verksamhet ligger i framkant, och i två år har centret arbetat med att förbättra behandlingen av personer med sexuella störningar. Av de cirka 300 patienter som behandlas vid centret under ett år är 60 riskpersoner eller förövare. Och Eva-Marie Laurén tycker att det finns en stelhet när det gäller medicinering av den här patientgruppen.
? När det gäller andra diagnoser, som högt blodtryck eller bipolär sjukdom, då är vi mer benägna att ta till oss nya läkemedel.
Förövare och riskpersoner som kommer till centret behandlas ofta med antidepressiva SSRI-preparat. De dämpar den sexuella lusten, något som i vanliga fall ses som en besvärlig biverkan. För Eva-Marie Lauréns patienter är det istället en positiv effekt.
? För blottare, extensiva porrsurfare och andra hypersexuella personer med tvångsmässigt beteende brukar jag starta med något SSRI-preparat. De flesta studier är gjorda på fluoxetin (Fontex) men det verkar inte ha någon större betydelse vilket SSRI-preparat man väljer, säger Eva-Marie Laurén.
Många förövare har också depression, social ångest eller fobi. Patienter som får effektiv behandling mot dessa problem löper mindre risk att återfalla, visar forskning.
-? När man behandlar sexuellt hyperaktiva med SSRI slår man ofta flera flugor i en smäll eftersom samsjukligheten är så stor mellan den här typen av sexuella störningar och andra psykiatriska diagnoser.
För alla patienter räcker det inte med SSRI. Om fixeringen och tvånget inte släpper är det Androcur som är nästa preparat i arsenalen. Det består av antitestosteron som har sexhämmande effekt på män. Ett läkemedel som Eva-Marie Laurén tycker borde användas mer, fast på rätt sätt.
? SSRI tycker jag att man kan ha med hela tiden. Androcur däremot måste man inte ge som tillsvidarebehandling. Det kan man eventuellt ge tre till sex månader i stöten, framförallt i samband med försämring hos patienten.
Enligt FASS är standardbehandlingen med Androcur en tablett två gånger dagligen.
? Jag gick efter FASS i början men märkte snart att mycket lägre dos gav önskad effekt. Det räcker ofta med en halv till en tablett per dag, säger Eva-Marie Laurén.
För de flesta är det en lättnad när behandlingen lyckas, när Androcur-effekten kommer och den tvångsmässiga, pockande sexualiteten lugnar ner sig, berättar Eva- Marie Laurén.
? Om man kombinerar SSRI och Androcur i lågdos kan många patienter ha ett sexliv med sin partner samtidigt som de blir mindre benägna att agera på sina fantasier.
Vissa sexbrottslingar är irritabla, aggressiva och våldsbenägna. Med Androcur blir de lugnare och får större chans till en relationsinriktad, ömsesidig sexualitet.
? Jag hade en patient med tvångsmässigt sexuellt beteende som var gift och levde dubbelliv. När han fick Androcur kunde han för första gången känna ömhet för sin hustru, säger hon.
Ändå verkar många läkare vara avvaktande mot hormonhämmande preparat som Androcur.
? De flesta psykiatrer kan inte den här behandlingen, de är inte heller vana vid den här typen av patienter. De kanske bara stöter på en eller ett fåtal sexmissbrukare av det här slaget. Men det finns också stora kunskapsbrister vid rättspsykiatriska kliniker, säger hon.
Inom rättspsykiatrin används ofta Androcur utan att man först tar blodprov och kollar patientens testosteronvärden, trots att både utgångsvärdet och reaktionen på behandlingen är väldigt individuell, något som Eva-Marie Laurén är kritisk till.
? En del får 5-6 tabletter och då fungerar det som kemisk kastrering. Men syftet med medicineringen är ju inte att straffa patienten genom att klippa av den sexuella lusten helt och hållet. Det är både oetiskt och onödigt. Sannolikheten att patienten ska samarbeta är ju större om man inte tar ifrån honom alla möjligheter till sex. Jag tycker att man ska ha rätt till en sexualitet, säger hon.
En förklaring till de onödigt höga doserna är sannolikt okunnighet, menar Eva-Marie Laurén. Den beror bland annat på att vi i Sverige har ett relativt litet patientunderlag och att det saknas vårdprogram och nationella riktlinjer för den här typen av behandling.
? Dessutom finns säkert en rädsla för att patienten ska begå nya övergrepp men det kan också bero på ett strafftänkande. En del tycker att man har förverkat sin rätt till sex om man begått sexbrott, i alla fall mot barn. Alla som har den åsikten säger det kanske inte rent ut men det finns ju politiker som på allvar vill ha en lagstiftning som bygger på det, säger hon.
Eva-Marie Laurén påpekar att det synsätt som hon och hennes kolleger i teamet på Huddinge har inte är okontroversiellt.
? Vi står på patientens sida men det betyder inte att vi försvarar brottet, säger hon.
Ett annat skäl till att hålla nere dosen är risken för biverkningar.
? I höga doser, 5-6 tabletter per dag, kan Androcur i sällsynta fall ge akut leverpåverkan med extrem trötthet, blödningar och gulsotsreaktion, säger Eva-Marie Laurén.
Vid långtidsbehandling med Androcur ökar också risken för allvarliga biverkningar som benskörhet.
Ett litet antal personer får injektioner med läkemedel som »klipper« sexdriften helt. Även patienter som återfaller i högriskbeteende kan få sådana sprutor tillfälligt.
? En del tycker till exempel att de behöver den här extra medicineringen inför sommarhalvåret när det är mycket avklädda människor ute som triggar deras fantasier, säger Eva-Marie Laurén.
I Sverige används mest Decapeptyl. Andra preparat som tillhör samma grupp (GnRH, gonadotropinfrisättande hormon) är Zoladex och Procren. Den här typen av behandling måste ske i samförstånd mellan läkare och patient, anser Eva-Marie Laurén.
? Det finns de som absolut vill fortsätta att få sina sprutor när de skrivs ut från rättspsykiatrin men det finns också de som slutar direkt. Har man bra kommunikation med sin patient och han litar på sin doktor är det betydligt större chans att de fortsätter behandlingen.
? Som krav i samband med villkorlig frigivning fungerar det inte. Om man tar anabola steroider motverkar det effekten av den testosteronhämmande behandlingen, på samma sätt som intagna lär sig hur man ska göra för att kunna dricka alkohol trots att man tar antabus. Anabola hör ju till ett antisocialt beteende som är vanligt bland kriminella, även inne på anstalterna.
Ett läkemedel som Eva-Marie Laurén hoppas mycket på är Naltrexon som än så länge bara är godkänt för behandling av alkohol- och drogmissbrukare.
? Vi har behandlat enstaka patienter med både alkohol- och sexmissbruk och sett effekter också på det sexuella beteendet i den här gruppen. Det har visat sig kunna minska suget efter exempelvis sexkontakter på nätet, kontakt med prostituerade eller pockande behov av avancerade former av sex.
Än så länge finns bara enstaka fallstudier men forskning pågår. Den positiva effekten av Naltrexon var ett av ämnena på årets upplaga av den internationella konferensen om behandling av sexbrottslingar som arrangeras av IATSO, International Association for Treatment of Sexual Offenders. I år hölls den i Kapstaden där bland andra läkare, psykologer, forskare, jurister och fängelsedirektörer från hela världen tog del av nya rön och utbytte erfarenheter.
? Eftersom det inte finns någon samlad kunskap på området i Sverige och heller inga nationella riktlinjer för behandling av riskpersoner och sexbrottslingar är det särskilt viktigt med internationella kontakter, säger Eva-Marie Laurén.
? Vi skulle gärna vilja göra ett vårdprogram för förövare och riskpersoner här i Huddinge. Vi har kontakt med flera bra forskargrupper i bland annat Kanada och Tyskland och håller på att samla in patientmaterial. Sedan starten har vi bland annat konsekvent tagit prover på alla patienter, säger Eva-Marie Laurén.
