Ett sjukhusapotek har lex Maria-anmält en händelse som kunde ha lett till en allvarlig vårdskada.
På grund av att personalen tog fel vara vid tillverkningen av extempore läkemedlet fick patienten under två dagar dubbel dos cytostatika.
Ett skäl till den felaktiga tillverkningen av medlet var att man vid den tiden hade manuell plockning av de varor som ingick i tillverkningen.
På det här apoteket har inte något liknande fel inträffat under de senaste fem åren.
– Men nu har man infört maskinell plockkontroll på det här apoteket och ska också göra det på andra apotek med extemporetillverkning. Vi bedömer att den åtgärden kommer att minska risken betydligt för sådan felaktig tillverkning, säger inspektören på IVO Eva Bergdahl.
