Den 24 februari 2002 föddes Johanna på Kalmar lasarett. Hon visade tidigt tecken på kramper i armar och ben och fick därför stanna kvar på sjukhusets neonatalavdelning för observation.
Anfallen avtog efter läkemedelsbehandling och Johanna och hennes mamma kunde skrivas ut efter några dagar. De svårförklarade krampanfallen kom dock tillbaka och det blev flera sjukhusbesök under Johannas första månader.
Vid ett av dessa, den 19 maj 2002, vårdades Johanna på IVA-avdelningen. Hon skulle flyttas över till en barnavdelning, men hennes kramplösande dropp med lidokain (Xylocard) höll på att ta slut. Den ansvariga sjuksköterskan, Karin, blandade därför en ny infusionsspruta, som skickades med till barnavdelningen där en sjuksköterska kopplade in den.
Johanna börjar dock ganska omgående att krampa igen. Trots att dosen av Xylocard ökas och att man försöker suga rent hennes luftvägar avtar inte kramperna, och inom en halvtimme är Johanna livlös.
Den rättskemiska analysen visar att Johanna dött av akut hjärtsvikt till följd av lidokainförgiftning.
Karin berättar några dagar efter Johannas död för klinikledningen att hon misstänker att hon kan ha förväxlat styrka i samband med att hon blandat droppet.
Vållande till annans död
Händelsen anmäldes i juni 2002 till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Normalt sett brukar ärenden av detta slag hanteras av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), men i detta fall initierade åklagaren i Kalmar en civilrättslig process. Efter polisförhör och en för Sverige unik rättegång fälldes Karin i december 2003 i Kalmar tingsrätt för vållande till annans död.
För en lekman utan större inblick i sjukvården som snabbt tar del av ovanstående fakta låter det kanske som att tingsrätten fattat ett rimligt beslut.
Man behöver dock inte gräva alltför djupt i den analys av händelseförloppet som?krishanteringskonsulterna? Synnöve Ödegård och Jean-Pierre Bento, med hjälp av sjukhusapotekaren Anne Hiselius, genomförde på eget initiativ i fjol för att istället få en helt annan bild.
Rapporten visar med all tydlighet att det var en kombination av flera personers ingripanden och beslut, olyckliga omständigheter och systemfel som bidrog till Johannas död.
Kramper är till exempel en känd biverkning av lidokain i hög dos. Borde inte den läkare på barnavdelningen som behandlade Johanna, när hon reagerade till synes paradoxalt med kramper på den ökade dosen Xylocard, haft skäl att åtminstone överväga att symtomen kunde vara ett tecken på överdosering?
Karins felaktiga uträkning av läkemedelsdosen finns dokumenterad i läkemedelsjournalen, men trots att den kontrollräknades på barnavdelningen upptäcktes inte felet. Av den dokumentation som Karin fört i läkemedelsjournalen framgick att hon felaktigt utgått från den starka styrkan istället för den svaga som borde ha använts. Trots detta uppmärksammade alltså ingen som var med när droppet sattes in den felaktiga blandningen.
Varför gav den ansvarige läkaren på intensivvårdsavdelningen, mot gällande föreskrifter, bara en muntlig ordination av Xylocard-infusionen?
Vilket ansvar har den verksamhetschef som under lång tid underlåtit att utarbeta säkra rutiner för beredning av infusionslösningar på IVA-avdelningen?
Samhället menar genom domen i tingsrätten att alla dessa komplicerande faktorer, och många flera, är oväsentliga ? Karin är ensam ansvarig.
Svårt gå vidare
Själv förnekar Karin absolut inte att hon har ett tungt ansvar i det inträffade, och hon känner förtvivlan inför vad som hänt. Hade ärendet gått den normala vägen, via HSAN, tror hon att hon successivt skulle kunnat komma tillbaka till vardagen och arbetat åtminstone deltid idag. Istället väcktes åtal.
? Jag blev helt förstörd och har varit sjukskriven sedan dess. Att bli behandlad som en brottsling av samhället trots att det uppenbart inte funnits något uppsåt är oerhört kränkande, säger hon.
? Hade jag inte haft egna barn hade jag nog tagit livet av mig. Jag planerade för självmord varje dag under en period. Men i höstas kom Synnöve, Jean-Pierre och Anne in i bilden och det gjorde mig starkare. Jag tänker inte lika ofta på självmord nu.
Tingsrättens dom har överklagats, och hovrättsförhandlingar väntas inledas under våren. Den nya rapporten har gett henne ett försiktigt hopp, men hon har svårt att se hur hon skulle orka gå vidare om tingsrättens dom står fast.
System i otakt
Karin berättade alltså själv för klinikledningen att hon fått onda aningar och insåg att hon kunde ha gjort fel. Kanske hade barnläkaren åtalats istället, om Karin inte gett sig till känna.
? Det var föredömligt gjort, den typen av handlande är en förutsättning för att vi ska kunna förbättra hälso- och sjukvården. Men om man riskerar allmänt åtal i sådana här fall lär vi få ett system där ingen vågar säga något, där fel tystas ned och personalen håller varandra om ryggen, säger Anne Hiselius.
? Jag skulle tro att vi redan fått en sådan utveckling efter den här historien. Som det ser ut idag går sjukvårds- och rättssystemen i otakt med varandra. Vi borde istället gemensamt försök åstadkomma en icke-straffande kultur där det är naturligt att anmäla sig själv för att man ska kunna förändra rutiner så att liknande fel inte återkommer.
Avråder från IVA-karriär
Karin möttes av stor förståelse och empati från verksamhetschefen, arbetskamrater och vänner ? inledningsvis. Men tiden har gått.
? Det finns några kvar nu som fortfarande stöttar men de har blivit färre, säger hon.
Från det övriga samhället har hon, förutom viss assistans från facket, främst fått förslaget att äta antidepressiva läkemedel.
Karin arbetade deltid en period innan åtalet väcktes, men hade svårt att hitta tillbaka till den yrkesroll hon en gång behärskade.
? Allt är förändrat. Många förväntar sig att jag ska vara som vanligt på jobbet, men det går inte. Det har med känslor att göra. Jag är rädd att göra fel igen, säger hon.
Historien om Johannas död illustrerar vårdpersonalens ? i synnerhet på intensivvårdsavdelningar ? utsatthet. Hur attraktiv är egentligen en stressig tillvaro full av beslut och ingripanden på liv och död, där säkerhetssystemen är bristfälliga, kopplat till ett rättssystem som inte förmår att ta hänsyn till komplicerade orsakssammanhang utan hellre jagar enskilda syndabockar?
Karin trivdes en gång med sitt jobb, men efter sina erfarenheter skulle hon inte rekommendera någon att ta tjänst som sjuksköterska på en intensivvårdsavdelning.
Det är inte svårt att förstå varför.
Fotnot: Johanna och Karin heter egentligen något annat.
