I bakgrunden till hjärt-kärlsjukdom finns åderförkalkningen, ateroskleros. Det är en process som startar tidigt i livet och som praktiskt taget ingen människa undgår. Redan i tjugoårsåldern kan man se aterosklerotiska bildningar, plack, i våra blodkärl.
Grovt sett kan hälften av sjuklighet och död i hjärt-kärlsjukdomar förklaras med fyra stora riskfaktorer: hypertoni, diabetes, rökning och höga blodfettvärden. Ofta finns flera riskfaktorer, de nämnda och andra, med i bilden, och de kan påverka varandra i ett ofta komplext mönster. Hjärtinfarkt, angina pectoris och hjärtsvikt är så kallat multifaktoriella sjukdomar.
? På senare tid har även psykosociala stressfaktorer förts fram med ökande tyngd i debatten. Att vara fattig, arbetslös och olycklig ger ökad risk för hjärt-kärlsjukdom jämfört med om man är rik, har arbete och är lycklig, säger Lars Wallentin, professor i kardiologi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Därmed kan också sägas att stämpeln som direktörssjukdom, som hjärtinfarkt hade, hör till en förgången tid. I dag är hjärt-kärlsjukdom vanligare i lägre samhällsklasser än hos överklassen.
Trögt förändra mönstret
Att rökning och högt blodtryck ökade risken för hjärtsjukdom belades av forskarna redan på 1960- och 1970-talen. Men därefter tog det ett par decennier innan dessa fakta först accepterades och sedan ledde till sjunkande sjuklighetssiffror.
Bevisen för att kolesterol är en viktig riskfaktor är av ännu färskare datum.
? Det var i november 1994 när 4S-studien bevisade att sänkt kolesterolhalt i blodet efter simvastatinbehandling leder till en kraftigt reducerad risk för hjärtsjukdom och hjärtdöd, säger Lars Wallentin.
Först med statiner kunde man sänka kolesterolet så pass mycket att en effekt på sjuklighet kan noteras. Modifierade kostvanor sänker kanske kolesterolnivån med högst 10 procent ? statiner klarar av mer än 30 procent.
? Därför var sambandet mellan kolesterol och hjärtsjukdom svagt före statinerna. Numera trycker vi hårt på lipidsänkning för dessa patienter. Vi går mot allt lägre målnivåer för behandlingen. Patienter med manifest kranskärlssjukdom bör ner till
5 mmol/L, och det ?onda? LDL-kolesterolet bör ner till 3?3,5 mmol/L, säger Lars Wallentin.
HOT sänker trycket?
Även när det gäller blodtrycket finns det argument för att sänka nivån ytterligare jämfört med dagens gällande behandlingsrekommendationer, anser Lars Wallentin.
? Den så kallade HOT-studien visade att patienterna mår bättre om vi sänker till under 90 mm Hg i diastoliskt tryck. Den studien bör leda till en diskussion om vi ska sänka den nuvarande rekommendationen om 90 mm Hg.
Även om sänkta målgränser kan innebära förbättringar för enskilda patienter, kan de medföra belastningar på vården i dess helhet. Sänkta gränser kan innebära att fler människor ?patientifieras?. Genom en administrativ förändring definieras plötsligt en massa människor som sjuka.
? I detta finns en risk. Dessutom blir både den ekonomiska och medicinska nyttan allt mindre när vi vidgar gruppen som behandlas, säger Lars Wallentin.
Diabetes växande riskfaktor
Samtidigt som sjuklighet och död på grund av hjärt-kärlsjukdom minskar i västvärlden finns en trend som går i den motsatta riktningen. Typ II-diabetes ökar stadigt som ett resultat av att befolkningen går upp i vikt. Och diabetes är en klar riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom.
? Av hjärtinfarktpatienterna är i dag 20?30 procent diabetiker. Och andelen ökar, särskilt bland kvinnorna. Dessutom är kärlsjukdomen allvarligare bland diabetiker. Diabetes är en stark riskfaktor för nya infarkter, säger Lars Wallentin.
Som en motåtgärd provas att ge insulin även till typ II-diabetiker. Tidigare användes beteckningen icke insulinberoende diabetes på typ II, men denna är på väg bort, eftersom man sett att många typ II-diabetiker behöver insulin.
Fokus på inflammation
När det gäller andra riskfaktorer än rökning, blodfetter, hypertoni och diabetes så riktas stort intresse mot inflammationer.
? Vi vet att inflammationer i blodkärlen kan leda till ateroskleros och blodproppar. Vad vi forskar kring är vad som orsakar inflammationen, säger Lars Wallentin.
Inflammation på grund av en infektion är ett forskningsområde. Framför allt har man tittat på tre mikroorganismer: cytomegalvirus, Helicobacter pylori samt Chlamydia pneumoniae (TWAR-bakterien). Av dessa inriktar man sig numera mot Chlamydia, medan sambanden mellan de två övriga och hjärt-kärlsjukdom tycks vara svaga eller obefintliga.
Att man kan påvisa att Chlamydia i aterosklerotiska plack är i sig inget bevis för att bakterien orsakar plackbildningen. Det skulle kunna vara så att plack är en miljö som bakterien trivs i.
? En misstanke man har är att infekterade plack lättare spricker och därmed kan orsaka en hjärtinfarkt. Vi vet också när en person har en aktiv Chlamydiainfektion så ökar risken för hjärtinfarkt, säger Lars Wallentin.
Avvakta med antibiotika
Men detta är inte tillräckligt för att man skulle inleda försök att eradikera Chlamydia vid hjärt-kärlsjukdom. Inte minst risken att orsaka en utbredd resistens mot antibiotika håller tillbaka sådana funderingar.
Men eftersom det pågår mycket forskning på området tror Lars Wallentin att vi om ett par år vet betydligt mera om hur starka sambanden är mellan Chlamydia-bakterien och hjärt-kärlsjukdom och hur bakterien i så fall ska angripas.
En annan forskningslinje går ut på att försöka stabilisera placken. Våra stora kärl har en rejäl överkapacitet. Vi klarar av att halva kärlet är igensatt av plack utan att vi får några symtom.
Att minska halten av lipider i blodet är ett sätt att stabilisera placken. Det tycks som om de lipidsänkande statinerna har en intressant effekt.
? Statinerna har en större positiv effekt på sjuklighet och död än som förklaras
av att placken blir mindre, säger Lars Wallentin.
Ändrad patientgrupp
Bland patienter med hjärtsvikt ser läkarna en växande grupp som haft flera små hjärtinfarkter tidigare i livet. Det kan vara så små infarkter att patienten inte märkt dem eller sökt vård.
Det kan vara ett resultat av att det finns en större medvetenhet om hjärtsjukdom hos allmänheten i dag.
? I dag får i princip alla aterosklerospatienter profylax med acetylsalicylsyra. Det skjuter upp infarkten för många, men i stället för de stora dramatiska infarkterna får vi kanske flera små infarkter som i det långa perspektivet leder till svikt, säger Lars Wallentin.
Även om hjärtsjukvården gör stora insatser och har varit framgångsrik under de senaste decennierna så dör ändå många av hjärtpatienterna av sin sjukdom.
? Vad vi gör är att vi köper tid med livskvalitet åt patienten. I dag lever hjärtpatienten ett avsevärt längre och piggare liv än för bara 10?20 år sedan. Vi ingriper både mer aktivt och tidigare i dag och det ger resultat, säger Lars Wallentin.
Lång lista
Listan på de åtgärder som sätts in vid en akut hjärtinfarkt är lång. Patienterna kommer in till hjärtintensiven tidigare. De behandlas med propplösande farmaka redan före transporten eller i ambulansen. I ambulansen tas ekg som trådlöst skickas till sjukhuset. På allt fler patienter görs ballongvidgning i akutskedet med goda resultat. Patienter får inopererade stentar som motverkar att kranskärlen sätts igen på nytt.
Och det tar inte slut med det. Även skedet efter en infarkt är avsevärt mer aktivt i dag. Alla sjukhus har program för aktiv rehabilitering vid sidan av läkemedelsbehandling mot höga kolesterolvärden, högt blodtryck, tromboser etc. Psykolog, dietist och kurator ingår i teamet för uppföljning.
? Effekten av alla aktiva åtgärder är att om hjärtpatienter för 20 år sedan var i 60?65-årsåldern så ser vi samma symtombilder först när de är 70?75 år, säger Lars Wallentin.
Men det finns också bekymmer. Lars Wallentins slutord handlar om situationen i Göteborg.
? Den är ohållbar. Det är orimligt med de köer som uppstått där. Det är totalt oacceptabelt att så många hjärtsjuka ska behöva vänta i månader på vård, säger han med eftertryck.