Henrik Lindman, överläkare på onkologen på Uppsala Akademiska sjukhus, menar att grunden till de alltmer uppmärksammade problemen inom cancervården är två explosioner.
– Dels den stora ökningen av antalet cancerpatienter, dels de omfattande nya behandlingsmöjligheterna. Allt fler patienter lever idag länge med cancer i kroppen. Det har regionerna hittills hanterat genom poliklinisering, nio av tio cancerpatienter behandlas idag i öppenvården och bara en på sjukhus. För inte alltför länge sedan var det tvärtom.
– Tillskottet av resurser har skett långsamt. Vi har därför tvingats utnyttja all luft som tidigare fanns i systemen, exempelvis minskat antalet efterkontroller för före detta bröstcancerpatienter. Men nu har vi kommit till en punkt där det krävs en samlad nationell kraftsamling kring cancervården, säger Henrik Lindman.
Denna ?vägs ände? har kanske varit allra tydligast i sikte på universitetssjukhuset i Lund. Redan 2004 tvingades klinikledningen på onkologen strama åt förskrivningen av bröstcancermedlet Herceptin, och i augusti i år beslutade sjukhuschefen Bent Christensen mot bakgrund av den snabba kostnadsutvecklingen att nya läkemedel inte får tas i bruk utan direkta avtal med sjukhusledningen.
– Syftet är inte att ta bort rätten till bästa möjliga behandling, utan att se till att avtal om finansiering alltid finns på plats, säger Bent Christensen.
Flera brister
De brister i cancervården som oftast förs på tal är de långa och geografiskt varierande väntetiderna, underkapacitet i strålbehandlingen, skiftande praxis i användningen av nya, dyra läkemedel och bristande palliativ vård.
Problembilden bekräftades med all tydlighet i Cancerfondens lägesrapport i våras.
Mef Nilbert, professor vid onkologkliniken på Universitetssjukhuset i Lund, pekar på två andra problem; bristen
på onkologer och nedprioriteringen av
det cancerpreventiva arbetet.
– Idag är cancerläkare en bristvara och onkologtätheten varierar stort i landet. Dels behövs mer förutseende på utbildningsnivån, dels skulle en nationell cancerplan kunna staka ut vad som är en rimlig nivå för onkologer per capita.
– En annan brist är de jämförelsevis små resurser som läggs på cancerprevention. Vi skulle behöva lägga mer pengar på screening, till exempel för koloncancer där det är lika effektivt som vid bröstcancer. När kommer vaccinering mot HPV igång? Cancerprevention kan också handla om arbete mot rökning och fetma, vilket även har ett stort mervärde i andra sammanhang. Alla pengar kan inte läggas på de sjuka och deras läkemedel, säger Mef Nilbert.
Tor Ekman, verksamhetschef vid Jubileumskliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, kartlade häromåret antalet onkologer per capita i landet.
– Skillnaderna är stora både mellan och inom regioner och det är ett stort problem. Specialisternas uppgift att stödja befintliga vårdkedjor blir lidande. Vi har byggt ut strålbehandlingen så apparatbrist är inget problem i Västra Götaland, men finns det inte tillräckligt med onkologer på sjukhusen blir detta istället en flaskhals inför behandlingen, säger Tor Ekman.
Ljus i mörkret
På läkemedelsfronten finns det kanske största ljuset i mörkret. Cancerområdet är ett av de områden där industrin satsat och åstadkommit mest på senare tid. Flera nya preparat med varierande effekt och innovationsgrad har introducerats (se t ex LMV 9/05 och faktaruta här intill).
Den cytotoxiska eran, då cancerläkemedlen även angrep friska celler, övergår successivt i en epok där de nya medlen istället är inriktade på specifika tillväxtfaktorer som deltar i cancercellens signalprocess (signaltransduktionshämmare). De aktiva substanserna är i många fall monoklonala antikroppar.
De flesta av nyheterna är i inledningsskedet inriktade på ovanliga cancerformer och underklasser av tumörer, snarare än breda cancerdiagnoser. Därför har företagen i många fall använt den förenklade väg till godkännande som tillskapats inom EU för särläkemedel, så kallade orphan drugs (se LMV 4/05).
På den senaste amerikanska cancerkongressen ASCO i våras presenterades dock lovande data för några bredare verkande så kallade tyrosinkinashämmare (Läs mer om den aktuella pipelinen i en senare artikel i detta temablock).
Nattmösseprat
De nya läkemedlen är förstås dyra; behandling med Herceptin mot bröstcancer kostar exempelvis omkring
350 000 kronor per patient och år. Medlens effekt i relation till kostnaden har ifrågasatts, men Henrik Lindman har sin åsikt klar.
– Den där kritiken är rena nattmössepratet. Vi har sett en mycket kraftfull positiv utveckling som lett till förlängd överlevnad för patienterna. Behandling med Herceptin vid bröstcancer är exempelvis ett av de enskilt största genombrotten på cancerområdet alla kategorier under de senaste 20 åren. Behandlingen är mycket lönsam ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.
Efter att en granskning i Dagens Medicin i fjol visat på stora skillnader i användningen av nya cancerläkemedel i olika delar av Sverige har frågan varit en politiskt het potatis. Undersökningen visade bland annat på en ungefär tre gånger större användning av den omskrivna antikroppen Herceptin i Uppsala-Örebroregionen än i Södra sjukvårdsregionen.
Homogen vård ? trots allt
Situationen har beskrivits som ett postkodslotteri på liv och död, men enligt flera av de onkologer som Läkemedelsvärlden talat med är skillnaderna inom Sverige varken förvånande eller särskilt alarmerande. Mef Nilbert menar att skillnaderna inte per definition behöver betyda orättvisor med de valmöjligheter som patienterna har idag.
– När det finns tydliga skillnader i vården på olika håll blir det extra viktigt för läkaren att tydliggöra det nationella utbudet för patienten, och i högre grad än idag låta henne själv fatta beslut.
– Visst finns det skillnader i takten man tar till sig innovationer i olika delar av landet, säger Henrik Lindman.
– Detta leder till vissa skevheter, men ändå är cancervården i Sverige väl fördelad och jämställd jämfört med de flesta andra länder. Titta till exempel på USA, där kan man tala om skillnader. Väntetiderna är det som skiljer mest mellan regionerna i Sverige och det är ett reellt problem.
– Man kan se geografiska skillnader i användning av läkemedel men jag tror inte att tolkningarna av de nya behandlingsmöjligheterna skiljer sig åt. Det handlar mer om att man på olika håll är olika snabba på att anamma nyheter, säger Mef Nilbert.
Många vill se nationell plan
I flera andra länder har nationella cancerstrategier alltså harmonierat den nationella användningen av nya läkemedel i högre grad än i Sverige. Många menar att det är hög tid för en sådan kraftsamling i Sverige.
– Absolut, inte minst mot bakgrund av de problem som finns och de regionala skillnaderna. Frågan borde vara helt okontroversiell, säger Mef Nilbert.
Tor Ekman vill se en bred översyn av hela vårdkedjan.
– Cancervården i min region, Västra Götaland, kan liknas vid en mosaik. Visst händer det att patienter hamnar mellan stolarna. Vad som behövs i en cancerplan är en klarsynt identifiering av bristområden, en plan för åtgärder av dessa, tydliggöranden av ansvarsområden, anvisande av ekonomiska medel och en plan för uppföljning av vidtagna åtgärder.
– WHO har satt upp tydliga anvisningar för hur nationella cancerplaner bör struktureras, så vad en sådan bör innehålla är en icke-fråga.
Skillnaden jämfört med de riktlinjer som Socialstyrelsen nu utarbetar för tre cancertyper är stor, menar han.
– Riktlinjer är till intet förpliktigande, men en nationell cancerplan skulle vara avsevärt skarpare. Motsvarigheter bör också kunna skapas för andra områden där kostnaderna skenar, exempelvis RA-vården.
Från högsta politiska håll har intresset för en nationell plan hittills varit svalt med hänvisning till sjukvårdens regionala självstyre.
Vårdminister Ylva Johansson tycks dock på sistone ha mjuknat inför opinionstrycket från professionen, patientföreningarna, den politiska oppositionen med flera, och deklararat att hon vill se en större nationell likvärdighet i cancervården. Hon har därför bland annat gett Socialstyrelsen uppdraget att utreda cancervården (se faktaruta här intill).
Cancerexperternas förmåga att ta till sig innovationer i form av nya läkemedel och göra dessa tillgängliga för patienterna varierar alltså i landet. Men hur klarar sig Sverige i en internationell jämförelse?
Enligt en uppmärksammad kartläggning som presenterades för EU-parlamentet i fjol (se LMV 9/05) ligger Sverige i den europeiska mittfåran vad gäller introduktionstakten för nya läkemedel, efter snabba länder som Frankrike och Tyskland men före exempelvis Storbritannien. Enligt undersökningen har Danmark och Norge ? länder som utarbetat nationella cancerplaner ? de facto gått förbi Sverige vad gäller snabbt införande av nya terapier.
– Men vi ligger ändå relativt bra till. Teknologiskt och läkemedelsmässigt ligger vi fortfarande före Danmark och Norge, och ungefär jämsides med Finland, säger Henrik Lindman.
