PPI kopplas till allvarliga biverkningar

I Sverige har konsumtionen av receptfria protonpumpshämmare, PPI ökat markant och de användes år 2009 av närmare åtta procent av befolkningen. Läkemedlen har betraktats som ofarliga, men nu visar allt fler studier att risken för allvarliga komplikationer kan vara större än man tidigare trott. Information om dessa biverkningar saknas till stor del i de vanliga informationskanalerna för förskrivare. De biverkningar som har rapporterats, både efter kort och lång tids användning, är frakturer, tarminfektioner, speciellt Clostridium difficile, samt lunginflammation.
– Det är komplikationer som orsakar onödigt lidande för patienterna och stora utgifter för samhället, säger docent Lars Backman vid Karolinska institutet.
– Problemet är att protonpumpshämmare är effektiva läkemedel när de används på rätt indikation. Men genom att så många äter medlen i onödan kanske man inte vinner så mycket om man tar hänsyn till att ett antal patienter dör av svåra biverkningar.

Han tror att en stor del av ökningen kan hänföras till att man använder PPI för att förebygga magsår hos patienter som får profylaktisk behandling med lågdos asa. Att förbrukningen ökar hela tiden och att det ökar mest hos äldre personer talar för det. Men det är en indikation som har ifrågasatts, både av svenska och utländska experter.
– Det har visats att man måste behandla 700 patienter med PPI för att undvika ett fall av magsår i samband med asamedicinering. Av alla dessa 700 är det säkert några som får någon av de komplikationer som kan vara allvarliga och som kostar samhället pengar, säger han.
– Idag förekommer det att man skriver ut förebyggande asa redan från 50-årsåldern. Och utan att ta reda på om patienten har benägenhet för magbiverkningar rekommenderas användning av PPI »för säkerhets skull«.
Inom Stockholms läns läkemedelskommitté håller man nu på att se över indikationerna för ulcusprevention och kommer eventuellt att göra någon form av revision av de gamla reglerna.
Lars Backman publicerade nyligen tillsammans med överläkare Sigurd Vitols en artikel på Janusinfo.se där de gjort en genomgång av de senaste studierna i ämnet. De kunde konstatera att det har skett en kontinuerlig ökning av antalet publicerade artiklar om de aktuella biverkningarna sedan 1990. Att kunskapen om biverkningarna fortfarande är dålig tror Lars Backman beror på att de många gånger inte kopplas till användningen av PPI.
– Jag tror att det finns ett stort mörkertal här. Om en gammal människa dör i pneumoni eller tarminfektion är det inte säkert att man kopplar det till protonpumpshämmaren, säger han.
Ulf Persson på Läkemedelsverket bekräftar att det ännu inte kommit in några rapporter om dessa biverkningar till databasen Swedis.

I USA har problemet med biverkningar av PPI fått större uppmärksamhet än här och FDA efterlyser kliniska regler för användningen. För ett år sedan gick myndigheten ut med en varning om att långvarig användning av PPI kunde kopplas till en ökad frakturrisk. Det kom man fram till efter genomgång av flera studier som visat ökad risk för frakturer i höft, handled och ryggrad för personer som behandlats med läkemedlen. En av studierna publicerades i Archives of Internal Medicine i maj 2010. Forskare vid University of Washington studerade 161?806 kvinnor mellan 50 och 79 i den stora WHI-studien. Enligt den löpte kvinnor mellan 50 och 79 år som använde PPI 47 procent högre risk att drabbas av frakturer i ryggraden och 26 procent högre risk för frakturer i handled eller underarm.
En metaanalys som kom i Annals of Family Medicine i maj/juninumret 2011 visade liknande siffror. Analysen baserades på 11 studier och visade att PPI ger 31 procent ökad risk för höftfrakturer och 54 procent för frakturer i ryggraden. Forskarna menar att läkare bör överväga beslut om förskrivning av PPI noga, särskilt till patienter som redan har en ökad risk för frakturer på grund av ålder eller andra faktorer.  

I flera fall-kontrollstudier och metaanalyser har man konstaterat en ökad risk för lunginflammation. Patienter som får intensivvård med respirator löper större risk att få magsår och får då ofta protonpumpshämmare profylaktiskt. Ett flertal studier har visat att en läkemedelsinducerad syrasänkning gör patienterna mer mottaglig för respiratoriska infektioner.
I början av året kom en artikel i Canadian Medical Association Journal av läkare vid universitetssjukhuset i Seoul i Sydkorea. De kom vid en genomgång av olika studier fram till att en på 200 patienter som behandlas med PPI på sjukhus kommer att utveckla lunginflammation. »Eftersom 40-70 procent av alla patienter på sjukhus får dessa läkemedel kan de vara en bidragande orsak till de många dödsfallen av lunginflammation och sambandet kan vara ännu större ute i samhället«, skriver de.
Archives of Internal Medicine har under det senaste året publicerat flera artiklar i serien »Less is More« där man har rekommenderat en restriktivare användning av PPI. I en av artiklarna har man undersökt effekten av standardiserade behandlingsrekommendationer som ett sätt att minska förbrukningen. Bland en grupp på 942 patienter på sjukhus i Boston sjönk användningen från 27 procent till 16 procent efter behandlingsrekommendationerna införts och antalet egenvårdsinköp sjönk från 16 till 10 procent. »Protonpumpshämmare är effektiva läkemedel för rätt indikation, men tillgängliga data tyder på att mellan 53 och 69 procent förskrivs på felaktiga indikationer. Om dessa vanligt förekommande läkemedel förskrivs för tillstånd där de inte har effekt, som sura uppstötningar, gör de mer skada än nytta«, skriver Deborah Grady vid University of California i en kommentar.

Det har också visat sig att protonpumpshämmare kan upphäva effekten av läkemedel mot benskörhet. En dansk studie som publicerades i februari i år i Archives of Internal Medicine visar att patienter som behandlas med alendronat för osteoporos och som samtidigt använder protonpumpshämmare har större risk för höftfrakturer än patienter som inte använder protonpumpshämmare. Forskarna analyserade data från mer än 38?000 danskar som använt alendronat mot benskörhet mellan åren 1996 och 2005 och hos patienter  som tog stora doser PPI sågs ingen minskad risk alls.
Vad kan man då göra för att minska risken för biverkningar? Lars Backman menar att det viktigaste är att göra problemet mer känt.
– Det är främst ett informationsproblem. Statistik över förbrukningen visar på stora skillnader mellan olika sjukhus vilket kan spegla skillnader i attityd till PPI-medicinering i allmänhet. Där skulle klarare regler kunna minska problemet.