Sedan den så kallade DREAM-studien som visade att läkemedlet rosiglitazon minskar risken för typ 2-diabetes hos personer med förhöjd risk, publicerades för ett år sedan har marknadsföringen av rosiglitazon som förebyggande terapi intensifierats.
I en artikel i BMJ (2007;334:882-884) med titeln ?Waking up from the DREAM of preventing diabetes with drugs? varnar professor Victor Montori och kolleger för att strategin kan innebära risk för ökad sjuklighet och ökade kostnader för samhället. Flera studier har undersökt möjligheten att förhindra diabetes med läkemedel. Sammantaget är fördelarna inte visade, utom möjligen för metformin, och kommer från studier av begränsad kvalitet, hävdar forskarna. Bevisen hopar sig också för allvarliga biverkningar av glitazonerna.
Samtidigt har det kommit studier som visar goda effekter av livsstilsförändringar. I Lancet publicerades strax före årsskiftet en tioårsuppföljning av den finska ?Diabetes prevention study? på i stort sett samma patientmaterial som i DREAM-studien. Med livsstilsförändringar kunde man minska diabetesinsjuknandet med nästan 60 procent över en treårsperiod. I den nyligen publicerade uppföljningen kvarstod den positiva effekten upp till tio år efteråt.
Läkemedel som förebygger förstadier till sjukdomar och riskfaktorer som höga blodfetter och hypertoni har blivit allt vanligare. Möjligheten att marknadsföra existerande läkemedel till annars friska personer ökar marknaden väsentligt. Men även under de mest optimistiska förutsättningar leder förebyggande behandling med rosiglitazon till ökad läkemedelsanvändning, hävdar artikelförfattarna. Patienter med risk att utveckla diabetes kan vara rädda för diagnosen och dess konsekvenser. Att ta förebyggande läkemedel kan möjligen minska denna oro, eller också kan den dagliga påminnelsen av att använda läkemedel i själva verket öka oron.
Enligt både DREAM och en annan studie (PRO active) ger glitazoner en ökad risk för hjärtsvikt. Det innebär att patienter som hoppas undvika kardiovaskulära komplikationer med behandlingen i stället får en annan allvarlig komplikation. Det finns också ökade bevis för andra biverkningar som frakturer.
Professor Christian Berne vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, håller med författarna i alla invändningar mot förebyggande behandling med rosiglitazon.
? Den finska studien har visat att det går att förebygga diabetes med livsstilsförändringar. När det gäller den här typen av läkemedel är det också troligt att man måste fortsätta med behandlingen livet ut, så fort man slutar återupptas insjuknandehastigheten, säger han.
? Vi behandlar livslångt vid diabetes, höga blodfetter och hypertoni. Men då har man mycket mer på fötterna, då vet man att det påverkar komplikationerna av sjukdomen.
När det gäller livsstilsförändringar ser han enbart fördelar. Visserligen är det varken billigt eller enkelt att förmå patienter att ändra livsstil, men där finns det tydliga vinster på många olika sätt.
Glitazonerna har hittills slagit igenom med större försäljning i USA än i Sverige och utgör än så länge en relativt liten del av tabletterapin vid diabetes.
Christian Berne menar att det naturligtvis finns en risk att fler läkare förskriver läkemedel om möjligheten finns. Men samtidigt finns det en skepsis i primärvården och svenska läkare har en mer återhållsam attityd till att skriva ut läkemedel på så lösa boliner i stället för att rekommendera livsstilsförändringar.
? I Sverige har också läkemedelsrepresentanterna strikta regler när det gäller att förorda indikationer som inte är godkända och undviker det i de flesta fall. Men företagen för ju fram data och det finns i förlängningen en risk att det sjunker in, säger han.
Det är också fråga om en relativt kostsam behandling och det finns rapporter om biverkningar, poängterar han.
? I DREAM sågs överraskande en nära signifikant ökning av kardiovaskulär sjuklighet i behandlingsgruppen. Om den signalen skulle bekräftas i den här relativt friska gruppen så har man ju misslyckats totalt.
