Personer med hög kolestanolnivå svarade sämre på simvastatin

4S-studien har avkastat många data som stöd för att simvastatinterapi sänker kolesterolhalten och risken för hjärtkärlsjukdom. I en analys av en subgrupp finska patienter som ingick i 4S, fann man dock att risken för återkommande hjärtkärlsjukdom inte minskade för patienter som hade höga kolestanolnivåer när behandlingen inleddes.
868 patienter med tidigare hjärtkärlsjukdom ingick i analysen. Hälften fick placebo, hälften simvastatin 20?40 mg/dag. Studien pågick i fem år och tre månader. Effekter på serumlipidparametrar var likvärdiga med dem som sågs i analysen av hela patientgruppen i 4S.
Därefter studerades hur utfallet av simvastatinterapin varierade med olika parametrar. Gradvist ökande ut- gångsvärde för BMI (body mass index) samvarierade inte med risken för återkommande hjärtkärlsjukdom. Samma resultat fick man när man jämförde gradvist ökande nivåer av triglycerider, totalkolesterol, HDL- och LDL-kolesterol.
Den enda parameter där det sågs ett samband med utfallet av simvastatinbehandling var den ursprungliga kolestanolnivån (mätt som kvoten kolestanol/totalkolesterol).
I den fjärdedel patienter som hade de högsta nivåerna kolestanol var risken för nya hjärtkärlincidenter fördubblad (p<0,01).
Kolestanol är en av de steroler som är prekursorer (?föregångare?) i syntesen av kolesterol. Förekomsten är kopplad till upptaget i tarmen av kolesterol. Andra steroler, som lanosterol, desosterol och latosterol kopplas samman med individens egen kolesterolsyntes.
I den finska studien ökade den ursprungliga kolestanolkvoten med avtagande BMI och minskande triglycerider. Däremot minskade den med minskade HDL-kolesterol.
Författarna diskuterar orsaker till varför statinterapi inte är lika effektiv hos dem med hög kolestanol/kolesterolkvot. Sterolen är knappast aterogen (orsakar ateroskleros) i sig. Och i placebogruppen var risken för hjärtkärlincidenter inte kopplad till kolestanolkvoten.
I artikeln föreslås i stället att terapisvikten kan bero på att personer med hög kolestanolkvot har en högre absorption av, och en lägre egen syntes av kolesterol.
Preliminära data visar att personer med hög kolestanolkvot svarar på simvastatin med en mindre sänkning av kolesterolnivån.
Slutsatsen är alltså att det är befogat att mäta kolestanolnivån innan man påbörjar terapi med simvastatin. För personer med hög kolestanolkvot föreslås en kombinerad behandling med statiner plus blodfettsänkare som ökar kolesterolsyntesen, till exempel gallsyrebindande resiner.
Studien sponsrades av MSD, det företag som marknadsför simvastatin. 
British Medical Journal 1998;316:1127?30