”Kopparpåverkan går inte att utesluta”

För några veckor sedan avslutade Läkemedelsverket sin utredning om Bayers kopparspiral NovaT 380, som initierats efter att en kraftig ökning av biverkningsrapporter kommit in till myndigheten. Läkemedelsverket fann då att det saknas vetenskapligt underlag som visar att det är kopparspiralen som orsakat de besvär som rapporterats in av 149 personer under förra året.

Det finns dock inte heller något underlag som helt motbevisar att kopparspiraler skulle kunna påverka vissa individer negativt. Läkemedelsvärlden.se har därför tittat närmare på hur kunskapsläget ser ut, genom egna artikelsökningar och intervjuer av två experter.

Vi börjar på Läkemedelsverket, som ju helt nyligen själva har gått igenom litteraturen. Kristina Nilsson är läkare på enheten för medicinteknik.

Hur kan vi veta att kopparen i kopparspiraler inte har en påverkan?
– Det korta svaret är: det kan vi inte veta, säger Kristina Nilsson. Däremot har de studier som gjorts visat att sannolikheten är väldigt låg. Men det finns inte så många studier på det här.

Kristina Nilsson nämner en mexikansk studie från 2005, publicerad i tidskriften Contraception. I den mättes kopparhalten i blodet hos 86 kvinnor med kopparspiral och åtta kvinnor utan spiral. Resultatet visade att kopparhalten var signifikant högre hos de kvinnor som hade kopparspiral. Fynden gick emot tidigare forskningsresultat, konstaterade forskarna bakom artikeln.

Tidigare forskning har nämligen visat att kopparhalten i blodet inte var förhöjd hos kopparspiralbärare. En norsk studie från 1994, gjord på 40 kvinnor och publicerad i Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica fann att kopparspiralen påverkade kopparhalten i livmodern och äggledarna, men inte i blodet.

I artikeln från Mexiko framgick inte om de förhöjda nivåerna hade någon effekt på kvinnorna, och artikelförfattarna skrev också att ytterligare forskning krävdes för att undersöka om nivåerna kunde associeras med några toxiska effekter.

– Det är väldigt svårt att dra några slutsatser av studien, säger Kristina Nilsson. Det är få kvinnor och vi vet ingenting om effekten av de uppmätta halterna.

Det finns även en annan studie, berättar hon, som visat att bärare av kopparspiral hade en ökad förekomst av biomarkörer för stress. Men inte heller där har man visat några effekter hos kvinnorna.

Dessa studier står emot det stora antal kvinnor som under årtionden har använt kopparspiral och som inte har rapporterat några biverkningar utöver de väl kända, nämligen ökade blödningar, buksmärtor och utstötning. I de flesta studier som Läkemedelsvärlden.se har hittat, som till exempel analyserat orsaker till avbrytande av preventivmetoder, nämns dessa faktorer som de enda anledningarna, utöver en önskan om graviditet, till att kvinnor väljer att ta ut sin kopparspiral.

De studier jag har hittat som handlar om biverkningar tar endast upp de kända, och inga andra nämns. Kan man tänka sig att forskarna inte har frågat om något annat och att andra typer av biverkningar därför inte fångats upp i studier?
– Ja det går såklart inte att utesluta, säger Kristina Nilsson. Man kan tänka sig att hälso- och sjukvårdspersonal som får höra om andra biverkningar resonerar att det inte kan bero på spiralen, eftersom den inte innehåller några hormoner. Det är ju väl känt att hormonpreparat kan ha effekt på kvinnors mående.

Så man kan tänka sig att det finns en individuell känslighet för kopparen i kopparspiraler?
–  Ja, det kan man inte utesluta. Människor är känsliga för olika saker och kan reagera väldigt olika. Det finns inga bra studier som talar om hur mycket koppar vi tål utan att få några reaktioner.

Man kan alltså säga att det finns en kunskapslucka här?
– Ja, det är klart att man skulle önska sig en ny studie som tittar på det här. Man kan tycka att det vore nödvändigt för att få veta, men dock inte nödvändigt för att kopparspiral ska få fortsätta användas. Men om man verkligen vill få svar så måste man ju genomföra välstrukturerade studier, säger Kristina Nilsson på Läkemedelsverket.

Att tillverkarna av kopparspiraler, som är en av de mest väletablerade preventivmetoderna i världen, skulle vilja investera pengar i nya studier är inte så sannolikt. Om fler och fler rapporter om misstänkta biverkningar skulle komma in, skulle de dock kanske se ett behov av att genomföra en studie, resonerar Kristina Nilsson. Men rapporterna om biverkningar tycks i nuläget framför allt vara ett svenskt fenomen.

– Vi har ju ett samarbete med andra myndigheter och det här trendbrottet har vi inte sett i andra länder i EU, säger Kristina Nilsson.

Många kvinnor som är övertygade om att kopparspiraler har fått dem att må dåligt känner att de inte har blivit trodda av hälso- och sjukvårdspersonal. Vad tänker du om det?
– Det är jättetråkigt att de känner så, säger Kristina Nilsson. Samtidigt har vi från Läkemedelsverket inte hittat något som tyder på att det är kopparspiralen som orsakar symtomen. Även om många pekar på hur de börjat må dåligt efter insättning, och hur mycket bättre de blivit när de tagit ut sin spiral, så har vi inte något vetenskapligt underlag som tyder på orsakssambandet.

I Sverige idag använder cirka 150 000 kvinnor en kopparspiral. Spiral, innehållande koppar eller hormoner, används av över 168 miljoner kvinnor globalt, vilket gör det till den vanligaste reversibla preventivmetoden. Utbredningen skiljer sig stort mellan länder, i vissa länder används den av mindre än två procent av den fertila kvinnliga befolkningen, i andra av över 40 procent.

Angelica Lindén Hirschberg är professor i gynekologi vid Karolinska universitetssjukhuset. Hon har lång erfarenhet av patientmöten och preventivmedelsrådgivning.

– Rekommendationerna kring kopparspiral har ändrats över tid, berättar hon. Långt tillbaka rekommenderades det för kvinnor i alla åldrar. Sedan påvisades en liten ökad risk för infektion i samband med insättning som skulle kunna påverka fertiliteten och det ansågs något svårare att sätta in på kvinnor som inte varit gravida. Riktlinjerna ändrades då till att kopparspiral bara skulle rekommenderas till kvinnor som fött barn. Sedan har rekommendationerna efter nya studier ändrats igen, till att nu rekommenderas för alla.

Men det är först nu som de här rapporterna om misstänkta biverkningar har kommit, konstaterar Angelica Lindén Hirschberg.

– Tidigare hörde vi inte om det här. Inte under åren när även yngre kvinnor fick spiral för många år sedan heller.

Tror du att sociala medier som Facebook har hjälpt individer att hitta varandra? Tidigare kanske individer upplevde de här symtomen av sin spiral, men fann inga med liknande symtom och talade därför inte om dem?

– Ja så kan det ju vara, men jag känner inte riktigt igen det från min kliniska erfarenhet, säger Angelica Lindén Hirschberg. Patienter brukar rapportera spontant om hur de mår. Jag tror att de flesta gynekologer och barnmorskor delar min bild av att det här är ett nytt fenomen. Jag har aldrig hört den här typen av spontanrapporter tidigare.

Skulle det kunna vara själva spiralen, och inte kopparen, som får kvinnor att må dåligt?
– Vid insättning är det inte ovanligt med en vagal påverkan, svarar Angelica Lindén Hirschberg. Man kan få blodtrycksfall och svimningskänslor, det kan vara väldigt obehagligt. I samband med insättning finns också en ökad risk för infektion. En spiral som delvis har stötts ut kan också orsaka svåra symtom, som smärta och blödningar. Men om insättningen har gått bra och spiralen sitter rätt ska man inte känna av den.

Många kvinnor upplever att de inte har blivit trodda av sjukvården när de har berättat om sina symtom. Vad tänker du om det?
– Så ska det självklart inte vara. Det är bra att problemet uppmärksammas. Och om det inte finns någon bra studie så borde man förstås göra en. Problemet är vem som ska finansiera den.

– Vad som ofta blandas ihop är tidssamband och orsakssamband, påpekar Angelica Lindén Hirschberg. Forskare får aldrig dra slutsatser om orsak av endast tidssamband, det kan alltid finnas en samvariation. Det är först när vi gör randomiserade, kontrollerade studier som vi kan fastställa orsakssamband.

Men det finns faktiskt en studie där mående utöver blödningsmönster finns med i mätningarna, men som ännu inte är klar. I Kenya, Sydafrika, Swaziland och Zambia pågår just nu en open-label, randomiserad klinisk studie med 7 800 deltagare där tre olika preventivmetoder jämförs. Metoderna är intramuskulära depotinjektioner av progesteron, p-stav (det vill säga två hormonella metoder) och kopparspiral. I den stora studien är effektmåttet risken att få en hiv-infektion. Men i en sidostudie (ancillary study) ska även andra effektmått analyseras på 522 deltagare, däribland förekomst av depression och sexuell dysfunktion.

Men trots att det i nuläget saknas kunskap kring kopparens påverkan på individer, tycker Angelica Lindén Hirschberg som Kristina Nilsson på Läkemedelsverket att det är rätt att fortsätta rekommendera kopparspiral till kvinnor.
– Ja, det tycker jag. Med tanke på den enorma globala erfarenheten så tror jag inte professionen känner någon oro. Det är ju också väldigt enkelt att ta ut en kopparspiral, om någon känner att de inte mår bra av den, säger Angelica Lindén Hirschberg.