Läkemedelsverket och Socialstyrelsen har på uppdrag av Socialdepartementet utrett vilka läkemedel som hör till kategorin s k livsstilsläkemedel och vilka konsekvenser de får för sjukvården och samhällsekonomin.
Slutsatsen är att det egentligen inte finns några läkemedel som används enbart för att förbättra livskvaliteten och att de ekonomiska konsekvenserna av nytillskott av sådana medel kommer att bli marginella.
Däremot finns det en grupp läkemedel som redan är godkända för att bota men som kan användas för behandling av tillstånd av låg svårighetsgrad och den gruppen är mycket större. Det är till exempel ?sur? mage med Losec, kosmetisk övervikt med Xenical, situationsbetingad darrhänthet med betareceptorblockerare, åldersrynkor med Retinova, åldersrelaterad muskelsvaghet med tillväxthormon, social osäkerhet med Seroxat, rökhosta med astmaläkemedel samt lindrig oro, smärta, sömnstörning med medel avsedda för påtagliga symtom.
Nytt subventionssystem behövs
Det går inte att säga hur omfattande denna förskrivning är men potentialen är stor konstaterar utredarna. Man tar som exempel Losec där man räknar med att 40 procent av kostnaderna avser användning på icke godkända indikationer.
Utredarna menar att nuvarande regler för förskrivning och ersättning av patienternas kostnader kommer att leda till fortsatta kostnadsökningar. För att begränsa kostnaderna måste man införa nya metoder där exempelvis enklare åkommor inte subventioneras.
? Man kan motverka tendenser till kostnadsökningar genom att behovsgradera olika terapier, säger Gunnar Alván, generaldirektör på Läkemedelsverket. Man kan till exempel dela upp sjukdomar i grupper med olika grad av ersättning för behandlingen. För vissa grupper kan man då öka den egenbetalande delen. Ett radikalt förslag är att högt blodtryck eller höga blodfetter, som inte är omedelbart problemgivande utan ger problem på längre sikt, skulle kunna hamna i en lägre ersättningsklass. När det gäller Losec finns det redan initiativ där man tänker sig en receptfrihet för Losec och liknande preparat i en liten förpackning för behandling av enklare tillstånd.
? Olle Edhags utredning har i direktiven att titta på möjligheten till begränsningar i den fria förskrivningsrätten och det är ju en tänkbar möjlighet säger Gunnar Alván.
Socialstyrelsen har enligt Cecilia Claesson en liknande lösning där man knyter subventionen till åkomman och inte preparatet.
? Det är ett sätt att tänka som gör det lättare att se läkemedel som en del av all behandling inom hälso- och sjukvården, säger hon.
? Rent praktiskt skulle det kunna utformas så att man får rabatt för Losec om man har magsår men att man vid sura uppstötningar fortfarande får det utskrivet av läkaren men står för kostnaden själv, säger hon. Det är läkaren som ställer diagnos, men som stöd ska han ha tydliga riktlinjer om förskrivningen.
Vilken metod man än väljer är det enligt de båda myndigheterna viktigt att kunna väga olika insatser mot varandra. Behovsbedömningar och hälsoekonomiska analyser måste knytas till de riktlinjer som finns i regeringens proposition från 1996 ?Prioriteringar inom hälso- och sjukvården?. Där står att det är tillståndets art och svårighetsgrad som är av betydelse, liksom behandlingseffekten. Med begreppet hälsa menar man här de samlade förutsättningarna för en god livskvalitet.
Sjukdom eller hälsa
I läkemedelsförmånen talar man mer om sjukdom än hälsa, endast sjukdomsbehandling ska omfattas av förmånen men exakt vad som menas med sjukdom är inte definierat.
? Eftersom det inte är helt entydigt vad som menas med sjukdom kan det vara en bättre lösning att titta på om det är en åkomma som är högt eller lågt prioriterad, säger Cecilia Claesson. I det avseendet följer inte läkemedelsförmånen prioriteringsutredningen eftersom subventionen är knuten till produkten och inte åkomman.
Det är bland annat dessa frågor som Olle Edhag ska fundera på i den pågående utredningen om läkemedelsförmånen som ska vara klar om ett år.
För att kunna begränsa läkemedelskostnaderna måste man kunna väga läkemedel mot andra metoder i sjukvården, konstaterar man i rapporten. Information om läkemedels nytta, risker och kostnadseffektivitet måste utformas så att den kan användas av kommuner och landsting när de gör sina prioriteringar om olika behandlingar.
? För att beslutsfattare i hälso- och sjukvården ska kunna fatta kloka beslut så behövs mycket mer hälsoekonomiska bedömningar än vi har tillgång till idag, säger Bo Odlind på Läkemedelsverket. Hälsoekonomi påverkar kanske inte den enskilde konsumenten så mycket, men det har stor betydelse för hur vi styr våra resurser samhällsekonomiskt på bästa sätt.
Mer resurser för studier krävs
Men de tekniska och praktiska problemen är uppenbara, menar utredarna. Det hälsoekonomiska värdet av ett läkemedel varierar beroende på indikation och tillståndets svårighetsgrad. Kliniska studier är utformade och normalt även tolkade på ett sätt som inte är lämpliga som grund för hälsoekonomiska analyser. Det största problemet är hur slutsatserna i studierna ska kunna omsättas i klinisk praxis.
? Det finns väldigt lite resurser inom det allmänna för hälsoekonomiska studier, säger Gunnar Alván. Inom läkemedelsindustrin har man sedan länge satsat på hälsoekonomi men det är i ett offensivt syfte bland annat för att justera sin marknadsföring efter hälsoekonomiska resonemang.
I till exempel England har man beslutat att inrätta en särskild myndighet med ansvar för hälsoekonomi som oberoende av alla andra instanser ska göra de övergripande bedömningarna om olika behandlingar i ett samhällsekonomiskt perspektiv. Men det är inte en modell som Sverige bör ta efter, menar Gunnar Alván.
? Jag tycker inte att vi ska öka antalet aktörer på läkemedelsområdet, de är tillräckligt många redan idag, säger han.
Samarbete om studierna
Utredarna föreslår i stället att man ökar satsningen på hälsoekonomiska analyser genom ett ökat samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Riksförsäkringsverket och SBU.
En annan väg är att ge läkemedelskommitteerna mer resurser att ta fram och efterfråga sådant material och eventuellt kunna göra något själva, menar Gunnar Alván.
? Kommitteerna kan ju dela upp olika sjukdomsområden mellan sig och på det sättet täcka in ett större antal, säger han. Man kan också utnyttja en internationell samverkan för att ta fram sådana studier.
? Läkemedelsverket har varit ganska frispråkiga när det gäller att bedöma värdet av nya produkter i våra monografier. Vi kommer att fortsätta denna inriktning, säger Gunnar Alván.