För ett par veckor sedan var jag inbjuden att tala på Läkemedelskongressen som i år hade temat makt och ansvar inom läkemedelsområdet. Det är i primärvården som mer än hälften av alla recept förskrivs och mötet mellan mig som distriktsläkare och patient är således avgörande för läkemedelsförskrivningen. Ändå var jag den enda som representerade just den här skärningspunkten under den tre dagar långa kongressen. Det är ganska typiskt för svensk sjukvårds- och läkemedelsdebatt. Jag är som allmänläkare van att höra andra professioner tala om för mig hur jag ska förskriva läkemedel ? fastän dessa experter knappast satt sin fot på en vårdcentral och vet föga om realiteterna där.
De tankar som jag presenterade på kongressen utgår från att patienten tappat mycket av sin makt, beroende på att läkarna sitter fast i olika strukturer samtidigt som vården blir så kallat kundfokuserad vilket ger patienterna en skenbar makt över sin hälsa.
Jag anser att patienten i dagens sjukvård är i det närmaste rättslös; att vi läkare i hög utsträckning överskrider våra befogenheter och inte alls lever upp till de skrivningar om information och delaktighet vid diagnostik och terapival som Hälso- och sjukvårdslagen, HSL, klart formulerar. Inte av illvilja men på grund av tradition, vårdens struktur och att ofta medborgaren, van att sakna inflytande och medbestämmande i andra samhälleliga sammanhang, inte heller inser och vill utnyttja sina demokratiska rättigheter i förskrivningsögonblicket.
Det starkaste maktmedel patienten har idag är att låta bli att köpa ut de recept läkaren inbillar sig patienten noga följer eller så slutar patienten att ta sin medicin. Dessa maktmedel används frekvent. Följsamheten till läkares ordinationer är urusel, inte sällan 50 % eller därunder. Det är i betydande grad en spegling av en ofullkomlig konsultation, av en läkarattityd som är auktoritär eller i varje fall inte inkluderar patientens tänkande om medicinering.
Det är en katastrof för svensk sjukvård att läkarprofessionen i allt högre grad styrs av algoritmtänkande istället för av läkekonst; att det viktigaste är att uppfylla klinikens mål om maximal läkemedelsförskrivning vid en specifik diagnos, detta för att inte få dålig position i öppna jämförelser, i poängtävlingen för olika kvalitetsregister eller att tappa pengar när landstingsbyråkrater i maktberusning tror sig styra vården rätt med ekonomiska incitament kopplade till vad de tror är resultat – som ofta inbegriper hög läkemedelsförskrivning. Att dessa måltal, till exempel HBA1C för diabetes, ska pressas belönas ekonomiskt fastän låga HBA1C vid maximal läkemedelsförskrivning till äldre, är kopplat till hjärnskador och ökad dödlighet. Patienten saknar all makt och blir ett offer i ett spel, där läkaren lämnar ansvaret för patienten och inordnar sig i andra spelares krav, självklart i illusionen om att detta är det bästa för patienten.
Vi är till betydande grad på väg mot en sjukvård och läkemedelsförskrivning som inte har med patientens medverkan att göra, inte uppfyller patientens önskan, inte grundas på insikt om vinsterna för den enskilde, inte på ett samförstånd och delat ansvar mellan läkare och patient. Patientens ansvar i denna Orwellaska utveckling innebär ett ansvar att göra vad läkarprofessionen har bestämt vara statistiskt signifikant på gruppnivå, inte sällan motiverat och påhejat av den politiska överbyggnaden i allt tal om samhällsekonomiska vinster eller besparingar.
Till den här bilden kommer också det allt mer använda kundbegreppet. Att göra patienten till kund är för mig oförenligt med en rationell läkemedelsförskrivning, med en demokratisk patient ? läkarrelation och med de centrala, oförtrytliga rättigheter som Hälso- och sjukvårdlagen ger medborgaren. Jag vet att jag är gammalmodig och inte som många andra käckt har anpassat mig till marknadstänkandet, som håller på att ta över sjukvården, men jag vet att min inställning vinner i längden.
Kundförespråkarna talar om förbättrad service och kundmakt, men är det något att ha? Jag har inget emot bättre service på läkemedelsområdet men det kan åstadkommas utan att göra patienten till en kommersiell varelse, det viktiga i kundbegreppet. För mig är det absolut centrala i läkargärningen den långvariga personliga relationen till en människa, till en patient och till en familj. Att mitt behandlingsmotiv inte rymmer andra avsikter än patientens bästa. Det är det långsiktiga personliga förtroendet som utgör basen för de svåra valen; behandla eller inte behandla.
Kundmakt då? Jo, jo, vi har sett den genom åren när missbrukare och sjukskrivningstörstande vandrar runt i vårdapparaten och inte minst sedimenterar hos privatpraktiker, som skriver ut antibiotika, benzodiazepiner, barbiturater och dextropropoxifen – allt enligt kundens önskemål och makt. Detta intill dess bakterierna är multiresistenta och de suicidala kropparna hamnar i Malmös kanaler eller på Rättsmedicinarnas obduktionsbord. Extrema exempel? Kanske det, men det visar den destruktiva sidan i den idag så idealiserade kundmakten, där man inte låtsas om den negativa, själviska driften när man omvandlar en ansvarsfull patient till en läkemedelskonsument med fri val.
Om nu kundköret och kommersialisering av vården med sin läkemedelsförskrivning är en fel- och skenväg för att ge patienten makt, vad ska vi då göra?
Jag brukar fråga mina patienter, när de kommer från sjukhuset med 2-6 nya piller, vad kollegorna sagt om medicinernas effektivitet, riskerna på sikt och om de fått veta något om dokumentationen för sänkt sjuklighet eller dödlighet. Detta är ju förutsättningen för att en patient ska ha medinflytande, göra ett val att t ex avstå från medicinering eller hellre syssla med icke-farmakologiska insatser. Så gott som ingen patient kan erinra sig att de varit med i en sådan diskussion, hört talas om absolut riskminskning eller NNT. Det kanske inte är så mycket att säga om vid akuta svåra infektioner, som behandlats med antibiotika, eller akut hjärtsvikt, som krävt snabb medicinering. Men allt annat?
När jag började min yrkesbana var jag entusiastisk över preventionens möjligheter; att individen och samhället var villig till förändring bara kunskap fanns. Det var en optimistisk syn på människan och politikens möjligheter. Var har vi hamnat?
Det radikala budskapet har i hög utsträckning omvandlats till en farmakofil kultur, detta genom en värdeförskjutning av målen för preventionen, genom smart marknadsföring och ångestskapande krav på den enskilde individen att underkasta sig behandling. Ja, inte bara underkasta sig utan den farmakologiska problemlösningen har så integrerats i självbilden för människor i rika länder att för varje yttring av kroppslig obalans eller avvikande mätvärden så krävs medicinering. Läkemedelsindustrin med sina arvoderade forskare och opinionsbildare understöder på alla sätt denna individens falska maktanspråk, krav och förväntningar på vad läkaren ska förskriva. Internet, som skulle kunna ge patienten ett verkligt inflytande och ansvar, har i hög utsträckning blivit en del i det kravfulla, kommersiella systemet. Patienten tycker sig få makt över läkarens förskrivning men det är en skenbar makt utan koppling till ansvar för konsekvenserna.
Det går inte att komma förbi myndigheterna när patienters och läkares ansvar för medicineringen diskusteras. Nuvarande grundregel för registrering av nya farmaka, bättre visad effekt än placebo, är en historisk relikt, ett industrianpassat jättehål, inte ett nålsöga, som ska skydda patienterna. Det senaste exemplet är att Europeiska Läkemedelsmyndigheten utifrån Jupiterstudien godkänt Crestor oberoende av kolesterolvärden för prevention av kardiovasculära händelser.
Crestor är 10 ggr dyrare än simvastatin. Astra-Zeneca och LIF, med benäget bistånd från en okritisk press, försöker inbilla medborgarna att sjukligheten sjunker med 50%, det är rena bondfångeriet. Den absoluta riskminskningen är mindre än 1% och studien avbröts i förtid efter 2 år, så negativa långtidseffekter får vi inte veta något om. Inget talar för att disciplinen i denna stora kliniska prövning kan upprätthållas i vardagssjukvården. Kostnaderna kommer bli astronomiska, vinsterna, om de alls finns, marginella.
Det är ojuste att lägga denna värdering av nytta/skada som ett ansvar på den enskilde läkaren, i sista hand – om HSL följs – som ett ansvar på patienten. Den institutionella makten måste balanseras av ett ansvar som utgår från sjukvårdens vardag, den enskilde patientens förmåga att förstå och ta ställning till komplicerade medicinska orsakssamband. Den institutionella makten, i Sverige representerad av Läkemedelsverket som finansieras av läkemedelsbolagen, får inte smita från sitt ansvar och göra patienten till sin egen läkemedelsmyndighet. Det är att under retorisk, demokratisk täckmantel, med hänvisning till patientmakt enligt HSL, utkräva ett orimligt ansvar av den enskilde individen i förskrivningssituationen.
Bengt Järhult
distriktsläkare vid vårdcentralen i Ryd
