En man 40-årsåldern hade ett blodtryck på 200/120 vid en hälsokontroll. Hans läkare skrev då en remiss för en så kallad 24-timmarsmätning av blodtrycket. Under de två veckor som gick mellan första hälsokontrollen och 24-timmarsmätningen gjordes ingen kontroll av mannen. Resultatet av den andra mätningen visade också på mycket högt blodtryck, men inte heller då vidtog läkaren några åtgärder.
En annan läkare skrev ut en behandling med Enalapril 10 mg dagligen. Den behandlande läkare vidtog inga åtgärden utan bokade in en återbesökstid några veckor senare. Men innan dess hann mannen få en stroke. Läkarna som behandlade stroken kopplar den helt till det förhöjda blodtrycket.
Läkaren skriver i sitt yttrande att han gjort vad som kan förväntas av honom. Men HSAN är av en annan åsikt och anser att läkaren redan vid den första hälsokontrollen borde ha reagerat och sett till att en ny kontroll av blodtrycket gjordes någon dag senare. Utifrån det skulle läkaren sedan tagit ställning till medicinering eller vidare remiss till sjukhus. HSAN anser att felet är allvarligt och ger läkaren en erinran.