Kunden fick fel dosrulle med sig hem från dosapotekets ombud, en spelbutik i en affärsgalleria i Sydsverige. Kunden märkte inte att dospåsarna innehöll helt andra läkemedel än dem han brukade ta. I två dygn tog han de felaktiga läkemedlen. Sedan hittade hans fru honom medvetslös.
Dosapoteket gjorde en lex Maria-anmälan av det inträffade till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som nu har utrett händelsen.
Vet inte varför det blev fel dosrulle
Av utredningen framgår att ledning och personal i spelbutiken inte har kunnat förklara varför kunden råkade få en annan kunds dosrulle. De två personerna har inte liknande namn eller personnummer. Uppenbart är att den som lämnade ut dosrullen bröt mot den föreskrivna rutinen som bland annat säger att utlämnaren måste kontrollera kundens legitimation.
De läkemedel som kunden egentligen skulle ha var två olika smärtstillande läkemedel samt ett järnpreparat. I stället fick han en dosrulle som innehöll fem olika läkemedel. Det var läkemedel mot epilepsi, schizofreni, värk respektive högt blodtryck samt ett antikolinergikum. Utan att märka att något var fel tog han dessa vilket gav ödesdigra effekter.
När hustrun hittade honom medvetslös blev det iltransport till sjukhus. När han kom dit var tillståndet kritiskt, men det förbättrades och han kunde skrivas ut efter fyra dygns sjukhusvård. Han ska inte ha fått några bestående men.
Beträffande den andra kunden, vars dosrulle kund nummer ett felaktigt hade fått, gick det inte lika illa. När vårdpersonal kom för att hämta dosrullen och den redan var utlämnad, löste vårdpersonalen tillfälligt situationen. Sedan skickades en ny dosrulle akut.
Söker nytt ombud
I sin rapport till Ivo beskriver dosapoteket sina åtgärder för att förhindra en upprepning. Bland annat har apoteksföretaget haft upprepade diskussioner med ombudet och även gjort inspektion på plats. Allt för att förtydliga hur utlämningen av dosläkemedel ska gå till.
Apoteksföretaget skriver att ombudet ”är väl medveten om att vara noggranna vid hantering av dosrullar”.
Samtidigt vill apoteksföretaget ändå helst hitta ett annat ombud i trakten och undersöker bland annat om en vårdcentral kan vara apoteksombud. Men i dagsläget är spelbutiken ”det bästa alternativet inom rimligt avstånd för patienterna”.
Ivo bedömer att företaget fullgjort sina skyldigheter och lämnar ärendet utan vidare åtgärder.
