Det var en interaktion mellan två läkemedel som ledde till den allvarliga vårdskadan. Patienten, som var en kvinna med svår diabetes, behandlades för en svampinfektion i bihålorna. När hon skrevs ut ordinerades hon en fortsatt svampdödande behandling i tablettform, posakonazol.
Att patienten sedan tidigare stod på blodfettssänkaren simvastatin noterades inte, trots en datoriserad varning för olämpliga kombinationer av läkemedel. Efter några veckor drabbades kvinnan av muskelsvaghet, muskelvärk och trötthet och lades in för observation.
Det visade sig att patienten hade utvecklat rabdomyolys, vilket är akut celldöd i skelettmuskulatur, som en effekt av en läkemedelsbiverkan på grund av kombinationen av simvastatin och posakonazol. Patienten fick vårdas inneliggande på sjukhus i fyra månader.
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har mottagit en lex Maria-anmälan. De bedömer att vårdgivaren har gjort tillräckligt för att något liknande inte ska hända igen. I beslutet från IVO framgår att vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att läkemedelskombinationer som kan innebära svåra interaktioner ska uppmärksammas bättre, både genom en datoriserad varning som kräver en aktiv åtgärd av ordinatören, och genom utbildning av personal i läkemedelsmodulen.
