Patienten hade genomgått en ballongvidgning av ett kranskärl i hjärtat. När han skrevs ut ordinerades han blodproppshämmande läkemedel. Läkaren på patientens vårdcentral genomförde ordinationen i ordinationssystemet samma dag som patienten skrevs ut, men på grund av brister i kommunikationen och informationsöverföringen, lämnades de nya dosförpackningarna med läkemedlen aldrig över till patienten.
Tio dagar efter operationen fick patienten en hjärtinfarkt av en blodpropp i ett av hjärtats kranskärl. Han inkom till sjukhus, där han senare avled. Vårdcentralen som patienten tillhörde har gjort en lex Maria-anmälan.