Uppföljningen har försummats och det krävs bättre organisation. Det tycker Lars Klareskog, professor vid enheten för reumatologi vid Karolinska sjukhuset.
– Det kostar mycket mindre pengar att ha bra uppföljning än att förskriva dyra läkemedel ut i det blå, säger han. Och det gäller inte bara reumatiska sjukdomar, utan även andra.
– Men reumatoid artrit är ett bra exempel med nya, dyra läkemedel. Och sjukdomen är kronisk och vanlig.
Det finns en stor grupp sjukdomar som beror på en sjuklig inflammation, och de svarar på delvis samma behandlingar. Reumatoid artrit, vanlig ledgångsreumatism, är den vanligaste och därför testas nya läkemedel ofta på den indikationen. Men behandlingarna har sedan visat sig ha effekt mot sjukdomar som Bechterews sjukdom, SLE och kronisk juvenil artrit, och även psoriasis och Crohns sjukdom, som inte klassas som reumatiska sjukdomar.
Tidigare kom det kanske en nyhet på området vart tionde år, och det var lätt för förskrivare att hålla koll på utvecklingen. Men nya vägar inom forskningen har gett ett högre tempo.
Förståelse istället för empiri
Läkemedel dyker ofta upp av en slump. De traditionella läkemedlen mot många reumatiska sjukdomar har ursprungligen varit tänkta mot annat. Patienter med till exempel både malaria och reumatism har upptäckt att malariamedicinen haft dubbel effekt. Men de senaste årtiondena har förståelsen ökat snabbt för de reumatiska sjukdomarnas förlopp. Tillsammans med ny bioteknik för att framställa biologiska molekyler har det lett till en explosionsartad utveckling inom reumatologin.
Lars Klareskog talar om tre viktiga vägar till behandling: blockering, stimulering och omreglering. Etanercept (Enbrel) och infliximab (Remicade), som har betecknats som mirakelmediciner, är exempel på blockerare. De nya substanser som ligger närmast godkännande är av liknande typ. Stimulering av signalvägar i immunförsvaret som leder till minskad inflammation vore en annan, liknande strategi. Men på sikt hoppas Lars Klareskog på omreglering.
– I grunden beror autoimmuna sjukdomar på att immunförsvaret har omreglerats. Det borde gå att reglera tillbaka. Det kan vi i djurförsök.
Resultatet skulle bli någon typ av vaccination som förnyas med långa mellanrum. Idag vet man inte exakt vilket ämne immunförsvaret reagerar på vid inflammationen, och förmodligen är det olika hos olika grupper av patienter. I djurförsök har det fungerat att framkalla tolerans mot ett ämne som heter kollagen typ II, men studier på människor har inte varit lika framgångsrika.
Blockering i pipeline
De omskrivna TNF-hämmarna binder till TNF-alfa, som är en signalmolekyl inom immunsystemet. Men hos vissa patienter med till exempel reumatoid artrit verkar immuncellerna kommunicera med andra signaler. Därför testas nu en hel rad produkter som blockerar andra signalvägar, som IL-6, IL-15 och CD4. Den som kommit längst är Amgens substans anakinra, som nyligen godkänts i USA under namnet Kineret. I slutet av våren kommer alla formaliteter vara ordnade i Europa också. Anakinra blockerar IL-1. Förmodligen kommer man i första hand testa den på patienter som inte haft effekt av TNF-alfahämmare, berättar Lars Klareskog.
– Men jag tror inte på kombinationsbehandling med TNF-alfablockering och IL-1-blockering. En studie som gjordes fick avbrytas.
Hämmande läkemedel kan hindra immunförsvaret när det kommer en vanlig infektion. I den miljö som finns i Sverige idag kan en patient som tar TNF-alfahämmare ändå klara sig bra. Risken för infektioner är relativt liten. Men i Sydeuropa har flera fall av tuberkulos rapporterats. Det är inte helt oväntat eftersom TNF-alfa är en viktig signalmolekyl i försvaret mot bland annat tuberkulos och listeria. Om man slår ut flera kommunikationsvägar ökar riskerna.
En fråga om teknik
De nya läkemedel som kommer är inte bara riktade mot nya signalvägar, de framställs också på nya sätt. Etanercept och infliximab måste framställas i odlingar med däggdjursceller, en mycket dyr och omständlig metod. Dessutom kan infliximab ge en immunreaktion hos patienten, eftersom den är en antikropp delvis framställd i musceller. En helt human motsvarighet som kallas adalimumab är på väg. Den kan ge mindre biverkningar och pressa priset på TNF-blockerare.
En annan strategi är att bara tillverka det yttersta segmentet av en antikropp, den del som binder till exempel TNF-alfa. Det segmentet kan framställas i bakterieodlingar, vilket ger mycket billigare produktion.
Grunden till alla de nya läkemedlen är att man idag kan identifiera signalvägar och sedan förhållandevis enkelt framställa antikroppar eller receptormolekyler som blockerar signalen. Eftersom det här är en allmängiltig strategi kan man vänta sig en strid ström av nya läkemedel, inte bara mot reumatiska sjukdomar. Nackdelen med den här typen av preparat är att molekylerna är för stora för att kunna intas oralt. Därför måste de injiceras.
– Man ska inte överdriva krångligheten med injektion, säger Lars Klareskog. Det här är svåra sjukdomar, och sett till vilken vinst det är för de drabbade är en injektion ett mycket litet ingrepp. Astra gjorde ett oerhört misstag i början på 1990-talet, då de avstod från att köpa företag som de hade kunnat få hur billigt som helst, för att de ville koncentrera sig på små molekyler som kan tas i pillerform.
Smartare användning
Men framstegen inom reumatikervården beror inte bara på nya läkemedel. Idag känner man till betydelsen av tidig behandling. Och tack vare ett bra nätverk av specialister kan man få behandling enligt de senaste rönen i princip överallt i Sverige. Men Lars Klareskog varnar för att det inte kommer att vara nog när en hel rad av nya läkemedel kommer.
– Alla patienter i Sverige med reumatoid artrit borde vara med i kliniska prövningar, det kommer att behövas med alla nya preparat.
Idag finns ett samarbete mellan Läkemedelsverket och Svensk Reumatologisk Förening. Med hjälp av institutionen för medicinsk epidemiologi vid Karolinska institutet för man protokoll över alla patienter som går på nya behandlingar. På så sätt ska man kunna spåra effekter, biverkningar och förskrivningsmönster. För tillfället följer man alla patienter som använder etanercept, och det rekommenderas att systemet används för alla som tar infliximab. Kommande läkemedel ska också inkluderas, och de är många.
Lars Klareskog vill understryka skillnaden mellan kliniska studier och klinisk praxis. Till kliniska studier väljer man ut patienter utan andra svåra sjukdomar och annan medicinering. Så ser inte verkligheten ut. Men uppföljning av klinisk praxis är dyrt. Läkemedelsföretagen är bara intresserade av att betala för de studier som krävs för att få en substans godkänd. Kanske borde de tvingas att stå för uppföljningen också?