Tarmflorans betydelse diskuteras för allt fler sjukdomar. Ofta tillsammans med idén att behandla dem med så kallad fecestransplantation, eller fekal transplantation. Vid en sådan tillför läkaren avföring från en donator till patientens tarm för att förändra bakteriesammansättningen.
Sådan behandling har på senare år blivit en etablerad metod vid svåra fall av tarminfektion med bakterien clostridium difficile. Hos dessa patienter har antibiotikabehandling rubbat tarmfloran så att den normalt sett ofarliga clostridium difficile växer till och kan skapa ett livshotande tillstånd med allvarliga diarréer. Fekal transplantation kan då återställa balansen i tarmfloran och botar enligt studier nio av tio patienter.
Stor efterfrågan
Många hoppas nu att behandlingsmetoden ska visa sig lika effektiv vid andra sjukdomar. Men där finns många frågor kvar att besvara. I en genomgång av det internationella forskningsläget om fekal transplantation som publicerades 2017 konstaterade författarna att det än så länge bara är vid clostridium difficile som det finns stabil evidens för positiv effekt av denna behandlingsmetod. När det gäller andra indikationer behövs, enligt genomgången, mer forskning.
En hel del sådan forskning pågår också. Det handlar främst om olika sjukdomstillstånd i mag- och tarmkanalen, men även om bland andra metabolt syndrom och neuropsykiatriska störningar. I vissa patientgrupper har behandlingsmetoden också väckt stora förhoppningar.
– Det finns ett enormt tryck från patienter på att få den här typen av behandling, konstaterar Robert Brummer, överläkare och professor vid universitetssjukhuset i Örebro och en av de svenska forskare som studerar överföring av avföring som behandlingsmetod.
Så går det till
Inför en sådan behandling löses en liten mängd donerad avföring i en saltlösning. Lösningen filtreras och glycerol sätts till. Lösningen fryses ned till -80 grader och tinas upp när den ska användas.
Det finns olika sätt att tillföra lösning med avföring till en mottagare. Det kan bland annat ske med hjälp av en sond som genom näsan förs ned genom i svalget till önskat ställe i mag-tarm-kanalen. En annan vanlig teknik är den som Robert Brummer och hans forskargrupp använder. Patienten sövs lätt och ett endoskop förs via anus högt upp i tjocktarmen där lösningen sprutas ut.
Studerar tarmsjukdomar
Robert Brummers forskargrupp undersöker behandlingens effekt vid olika störningar av funktionen i mag-tarmkanalen, bland annat inflammatoriska tarmsjukdomar. Andra forskare har tidigare i placebokontrollerade studier visat att fekal transplantation kan ha en positiv effekt vid den kroniska inflammatoriska tarmsjukdomen ulcerös kolit. Robert Brummer och hans medarbetare har därför startat en studie av fekal transplantation vid en annan vanlig men mindre omtalad inflammatorisk tarmsjukdom – mikroskopisk kolit.
– Vi tror att de inflammatoriska tarmsjukdomarna beror på att patientens tarmslemhinna överreagerar på faktorer i den befintliga tarmfloran och att det är detta som håller i gång inflammationen. Därför är tanken att inflammationen kan stoppas genom man tillför avföring och på så sätt förnyar tarmfloran, förklarar han.
Förvånande resultat
Ett annat användningsområde för fekal transplantation som forskare studerar är behandling av patienter med IBS, irritable bowel syndrom, där tarmfunktionen är störd av okänd orsak. Här har tidigare forskning gett blandade resultat. Och samma sak gäller även den lilla studie av 16 patienter som Örebroforskarna nyligen publicerade.
Hälften av deltagarna fick behandling med sin egen avföring och hälften fick avföring från en donator. Forskarna hade förväntat sig en tydlig skillnad mellan grupperna efter behandlingen, men i själva verket fick båda grupperna lite mindre symtom och en förändrad tarmflora. En möjlig förklaring är att andra moment i behandlingen än tillförseln av avföring – exempelvis den förberedande rengöringen av tarmen – också har betydelse för behandlingseffekten vid IBS.
Hos majoriteten av de deltagare som fick effekt av behandlingen höll symtomförbättringen heller inte i sig mer än sex månader.
– Det var så klart en besvikelse, säger Robert Brummer.
Forskargruppen går nu vidare med fördjupade analyser av bland annat olika genuttryck hos deltagarna. Syftet är att försöka förstå vilka faktorer som avgör om en IBS-patient får behandlingseffekt eller ej – och hur effekten uppkommer.
– Sådan mekanistisk forskning lär oss också väldigt mycket om tarmflorans funktion vid olika sjukdomstillstånd, en kunskap som är viktig oavsett om just fecestransplantation visar sig vara en effektiv metod, säger han.
Dödsfall i USA
En fördel med behandlingsmetoden är i vart fall att den vanligen har bara milda biverkningar eller inga biverkningar alls. Biverkningar som kan förekomma är lätt feber och illamående.
Men Robert Brummer framhåller att det ändå finns en hel del risker med överföring av avföring mellan personer.
– Det är svårt att helt och hållet standardisera metoden och verkligen ha kontroll över vad det är man ger till patienten. Mycket annat än de önskade bakterierna kan finnas i avföringen, exempelvis olika virus och svampar.
Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA skickade nyligen ut en varning om att fekal transplantation i en forskningsstudie hade fått ödesdigra konsekvenser. Avföringen och donatorn hade inte blivit testade före behandlingen och två patienter blev genom transplantationen smittade av multiresistenta tarmbakterier. Båda blev svårt sjuka och en av patienterna dog.
– Jag är inte förvånad. Det finns tyvärr en del oseriösa aktörer på det här området runt om i världen, säger Robert Brummer.
En gråzon
I Sverige är behandling med avföring och forskning om sådana metoder ännu en juridisk gråzon. I dagsläget räknas de fekala behandlingarna inte som läkemedel och prövas och övervakas alltså inte heller lika noggrant som läkemedel. Men enligt Tomas Nilsson vid Läkemedelsverket pågår diskussioner om att i framtiden läkemedelsklassa vissa läkemedelslika produkter. Det kan exempelvis handla om sväljbara kapslar med avföring.
Trots det oklara juridiska läget anser Robert Brummer ändå att nuvarande säkerhet kring forskning och behandling med avföring i Sverige är tillräcklig så länge det handlar om seriösa aktörer.
– När vi ansöker om etiskt prövningstillstånd för våra studier måste vi redovisa hur vi tar vårt ansvar som prövare och tryggar deltagarnas säkerhet, säger han.
Han understryker också att hans forskargrupp och dess samarbetspartners ställer höga krav på donatorerna och testar både dem och avföringsmaterialet noga. Detta bland annat just för att förhindra överföring av antibiotikaresistenta bakterier på det som skedde hos de två amerikanska patienterna. Den som till exempel rest i områden med känd resistensproblematik sållar Örebroforskarna bort som donator. Bara en av 40 potentiella donatorer blir slutligen godkända.
– Jag känner mig trygg med våra rutiner och med säkerhetsmedvetandet bland mina kollegor.
Lägger viktig kunskapsgrund
Men trots det tror han inte att fekala transplantationer är en behandlingsmetod som kommit för att stanna.
Han ser den i stället mer som ett steg på vägen till mer teknologiskt utvecklade behandlingar. Behandlingar där läkaren förändrar tarmfloran med hjälp av exempelvis delar av tarmbakterier i stället för med hel avföring.
– På grund av bland annat riskerna och svårigheterna att standardisera behandlingen tror jag inte att vi kommer att göra likadant om 20 år som vi gör nu, säger han.
– Vi är i en mellanfas där vi lär oss mycket som kommer att bidra till bättre behandlingar i framtiden.
