Orsaken bakom smärtan styr strategi för behandlingen

På 80-talet uppmärksammade Världshälsoorganisationen, WHO, att cancersmärta var otillräckligt behandlad i stora delar av världen. Som en följd av detta upprättade organisationen smärttrappan, även kallad analgetikastegen. Trappan har tre avsatser. På det nedersta steget finns lätta, perifert verkande analgetika som paracetamol och NSAID, icke steroidlika antiinflammatoriska läkemedel. På steg nummer två har lättare, centralt verkande analgetika som kodein och dextropropoxifen tagit plats. Överst i trappan finns tunga, centralt verkande analgetika. Tanken är att ju svårare smärtan är desto högre upp på stegen ska patienten stå.
? Man trodde att smärtan skulle behandlas i relation till sin styrka. Men det har visat sig att denna modell inte håller streck, säger Staffan Arnér, överläkare vid smärtkliniken på Karolinska sjukhuset.
För enligt honom är det skillnad på smärta och smärta. Och det är bara smärta som utgår från en vävnadsskada, så kallad nociceptiv smärta, som kan behandlas enligt smärttrappan. Smärtor orsakade av till exempel skadade nerver eller en ryggmärgsskada bör behandlas med andra läkemedel eller metoder.
? Det är lika felaktigt att behandla en nervskadesmärta enligt analgetikastegen som det är att behandla feber orsakad av virus med antibiotika. Det har inte någon effekt, förklarar han vidare.
Den neuropatiska smärtan har två kännetecken. Dels är den begränsad till den skadade nervens utbredningsområde och dels har den känselförändringar i motsvarande område. Enligt Arnér är det tricykliska antidepressiva läkemedlet amitriptylin förstahandsbehandling vid denna typ av smärta. Även antiepileptika kan användas.

Opiofobi leder till underbehandling
Analgetikatrappan har dock haft och har fortfarande sina fördelar. Metoden är förstås en strategi som ligger nära till hands för läkaren, att börja behandlingen med det som anses vara mindre skadliga läkemedel och sedan fortsätta med allt tyngre artilleri. Men trappan har också haft ett pedagogiskt värde genom att göra opioidbehandling mer tillgänglig för patienter som behöver den. Arnér menar ändå att detta är ett område där patienterna fortfarande är underbehandlade.
? Fördomen om att alla ska bli narkomaner lever fortfarande väldigt starkt. Vi kallar det opiofobi. Men finessen är att patienterna inte blir beroende av läkemedlen om de hjälper, säger han.
Detta är ännu en anledning till att karaktärisera smärtan noga innan behandling sätts in. Det är den smärtlindrande effekten av opioiderna som eftersträvas medan patienten lika gärna kunde vara utan den mer dövande effekten. I en artikel i Läkartidningen skriver Arnér att patienten ofta kan uppleva skillnaden mellan dessa båda effekter av opioiderna. Patienter kan till exempel beskriva upplevelsen av läkemedlet som att ?smärtan har flyttat ut från kroppen? vilket kan jämföras med en beskrivning som att ?jag har en ökande mycket behaglig känsla av välbefinnande men smärtan är fortfarande där?.
Enligt Arnér har 60 procent av kroniskt sjuka smärtpatienter mer än en typ av smärta.
? Patienterna anser själva att de har flera olika typer av smärta och då behöver vi åtminstone kunna skilja på smärta som beror på vävnadsskada och nervsmärta.
Ett problem som han ser det är att läkemedelsindustrin inte gör detta. Nya analgetika lanseras som lämpliga för lätt, stark eller måttlig smärta istället för som inriktade på specifika mekanismer bakom smärtan. I kliniska prövningsprotokoll används begrepp som akut eller kronisk smärta, cancersmärta eller ländryggssmärta trots att både cancersmärta och ländryggssmärta kan bestå av flera olika smärtor orsakade av olika mekanismer. Cancersmärta kan till exempel vara tumörrelaterad eller behandlingsrelaterad.
? Läkemedelsföretagen måste i mycket större utsträckning skilja på smärta och smärta. De klumpar ihop all smärta och det blir inget vidare resultat av det, säger Arnér.