Oroande missbruk av tramadol bland unga

Sverige var tidigt ute när man narkotikaklassade tramadol i december 2007, vilket i första hand föranleddes av risken för beroende och missbruk. Klassificeringen likställer i det avseendet substansen med de båda svaga opioiderna kodein och dextropropoxifen, men däremot krävs inte en särskild receptblankett vid förskrivningen. Anledningen är att tramadol har varit den minst belastade av de tre svaga opioiderna ur beroende- och missbrukssynpunkt och Läkemedelsverket har velat styra över förskrivningen från de två andra vilket också har lyckats. Användningen har ökat successivt sedan registreringen 1995.
– Jag tror till och med att användningen kommer att öka ytterligare i och med att dextroproxifen nu ska avregistreras, säger Per Åke Sandvold på Läkemedelsverkets narkotikaenhet.
Anledningen till att det 40 år gamla dextroproxifen dras in är en värdering av Emea:s vetenskapliga kommitté, CHMP, som anser att riskerna med främst överdoseringar överstiger nyttan. Läkemedlet ska successivt avvecklas under det kommande året och Läkemedelsverket uppmanar läkare att föra över de patienter som behandlas med preparatet till andra läkemedel.  

Tramadol är ett centralt verkande analgetikum som är godkänt för måttlig till svår akut och kronisk smärta. Tidigare ansåg man inte att läkemedlet gav risk för beroende, men det har senare visat sig att tillvänjning kan uppstå även under kontrollerad läkemedelsbehandling.
– I de rapporter vi får från beroendekliniker var tramadol ett av de läkemedel som förekom mest, säger Per Åke Sandvold. Dessutom är det svårt att uppskatta den illegala användningen och man vet att försäljningen via internet är omfattande.
I biverkningsrapporterna kan man se att tramadol kan ge besvärande utsättningssymtom också efter kort tids behandling om det inte sker en långsam nedtrappning. Utsättningssymtomen är ibland så besvärande att de leder till längre behandlingsperioder än avsett och ett flertal patienter tycks vara i behov av specialistbehandling för att kunna sluta. Liknande
erfarenhet har rapporterats från andra länder. Risken för beroende tycks också vara större för patienter med ett tidigare beroende av läkemedel eller alkohol.

Rune Dahlqvist, professor i klinisk farmakologi vid Umeå universitet, menar att det faktum att tramadol har flera verkningsmekanismer kan göra det extra svårt att sluta när man blivit beroende och att effekten på
serotoninsystemet förstärker den opioida effekten.
– Vi har lärt oss att vi ska smyga ut SSRI-läkemedel sakta och samma gäller för tramadol. Det är lätt att få bakslag om man försöker sluta tvärt. Men att smyga ut ett medel långsamt är inte så lätt i ett missbrukssammanhang, det kräver mycket insatser från omvärlden och personen själv och det som gör det extra svårt är att det är så lättillgängligt, tillägger han.

Hittills finns inga rapporter som tyder på att tramadol är ingången till tyngre missbruk utan det är främst en del av ett blandat missbruk. Läkemedlet har länge betraktats som ett ganska ofarligt medel men läkarna har börjat inse riskerna med felanvändning och överanvändning.
– Med tanke på att tramadol i dagsläget är det enda opioidanalgetikumet som inte behöver förskrivas på särskild receptblankett kan detta lätt misstolkas som att det inte finns någon risk för beroende eller missbruk. Så är dock inte fallet, säger Rune Dahlqvist.
– Historiskt har utvecklingen varit liknande för andra smärtläkemedel. Farmakologer och läkemedelsindustri har lagt ner mycket kraft på att hitta starka analgetika som inte samtidigt kan missbrukas. Men hittills finns inget i sikte. 

Utanför den kontrollerade förskrivningen förekommer en mer eller mindre fri försäljning på internet och många använder stora mängder tabletter, upp till 30 per dag. Det finns också gott om tips på hur tramadol ska användas och i vilka kombinationer. Det uppges ge eufori och välbefinnande, vara prestationshöjande och starkt oros- och depressionsdämpande samt allmänt stimulerande »allt blir kul, till och med att rensa avlopp«, står det till exempel.
Måns Wretblad, socionom vid Maria Malmö, har märkt en markant ökning av antalet unga som söker hjälp att ta sig ur sitt beroende av tramadol. De ungdomar som fastnar i beroende av läkemedlet har mycket svårt att sluta och måste ibland ha hjälp i sluten vård. Abstinensproblemen kan vara mycket plågsamma eftersom det blir ett både fysiskt och psykiskt beroende.
– Ungdomarna är mycket unga, mellan 17 till 19 år, och har oftast fått tag på läkemedlet via langare som säljer det för 10 kronor per tablett. Många har svårt att förstå riskerna med tramadol eftersom substansen ingår i vanliga värktabletter och det lanserades som ett ofarligt läkemedel, säger han.

Under det senaste året har tullverkets beslag av narkotiska läkemedel fortsatt att öka och 95 procent av beslagen är produkter beställda via illegala sajter på nätet. I pulverform är tramadol den största beslagtagna substansen. Många försöker kringgå lagen genom att ta in tramadolsubstanser som man späder och säljer vidare i tron att de svaga preparaten inte klassas som narkotika.
– Men nu har vi har vi fått stöd i en tingsrättsdom att
tramadol utan recept är att
betrakta som narkotika. I och med det går det också att sätta dit personer som säljer preparaten vidare, säger Per Åke Sandvold.
– I narkotikautredningen kommer vi att föreslå ett förtydligande på den punken. Vad vi bör kommunicera är att det inte är narkotika för personer som har det utskrivet på recept. Det är den kopplingen som gäller rättsligt och där får vi stöd i tingsrätten och av våra jurister, tillägger han.