Det var på en perioperativ avdelning på Skånes universitetssjukhus som sjukvårdspersonalen observerade att det läkemedel som förvarades i föruppdragna sprutor för akuta situationer inte verkade ha fullgod effekt. Samtidigt noterades ett narkotikasvinn från ett låst förvaringsskåp.
Personalen skickade flera sprutor för undersökning. Det visade sig att de innehöll en lägre koncentration av aktiv substans än vad de var märkta som. När man gick igenom narkotikajournalerna kunde man identifiera den skyldiga medarbetaren.
Ansvariga gjorde en internutredning och kunde konstatera att ingen enskild patient kommit till skada av det inträffade. Man såg också att en bidragande bakomliggande orsak till händelsen var att många personer hade tillgång till de inlåsta narkotikapreparaten och en stor dygnet runt-verksamhet.
Efter händelsen har rutinerna för narkotikahantering stramats upp. Personalen har även fått utbildning om missbruk och risker med hantering av narkotika. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som mottagit en lex Maria-anmälan, bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin plikt att utreda och vidta åtgärder för att förebygga att något liknande inte ska hända igen och har avslutat ärendet.
