Omtvistad kolesteroljakt

Stökigt är bara förnamnet. Så beskriver Kerstin Claesson, klinisk utredare på Läkemedelsverket läget. Hon sitter som projektledare på myndigheten för det pågående arbetet med att ta fram nya behandlingsrekommendationer för hjärt-kärlområdet. I dokumentet, som myndigheten planerar att släppa lagom till midsommar, ingår blodfettssänkande läkemedel som en viktig del. Statinerna är den tveklöst största gruppen.

Som alltid när myndigheten tar fram kunskapsdokument så tar man experter inom området till hjälp.
– Vi visste innan vi började att statiner är ett omdebatterat område och var beredda på mycket diskussion. Det kommer hela tiden nya studier på området och det finns olika åsiktschatteringar bland våra experter, säger Kerstin Claesson.

Debatten, som sträcker sig långt utanför de svenska expertleden handlar i grova drag om hur stor effekt preparaten har i förhållande till de biverkningar de ger upphov till och när behandling ska sättas in. En falang förespråkar statiner i förebyggande syfte, i princip till de flesta över 40 år, även de som har en ganska låg risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom. Andra menar att det räcker att behandla högriskpatienter och en tredje, om än mindre del, anser att statinerna borde tas bort helt eftersom de gör mer skada än nytta. Detta samtidigt som forskningsrön om att statiner kan hjälpa mot allehanda sjukdomar som ms och cancer duggar tätt.

Senast när Läkemedelsverket kom ut med behandlingsrekommendationer var 2006 och sedan dess har det tillkommit ett flertal stora studier av de blodfettssänkande preparaten, bland annat en metaanalys från Cochraneinstitutet i höstas. Hur de används i praktiken varierar mellan landsting eftersom olika läkemedelskommittéer har olika inställning. I Stockholms län är till exempel användningen bland den lägsta i landet medan Västmanlands och Kalmar län ligger i topp. Även mellan förskrivande läkare kan det variera, beroende på den personliga inställningen.

I både USA och Storbritannien, två länder som Sverige ofta sneglar på, blåser vindarna åt betydligt frikostigare statinbehandling. Framförallt handlar det om att många fler ska få primärpreventiv behandling, alltså även personer utan hög risk. De riktlinjer som American College of Cardiology och American Heart Association, ACC-AHA, lade fram i november 2013, kommer enligt en analys i NEJM, innebära att antalet individer som får statinbehandling ökar från dagens 43,2 miljoner till 56 miljoner. Något som fått många att reagera.

En av dem är Jan Håkansson, distriktsläkare vid Krokoms hälsocentral i Jämtland.
– De amerikanska riktlinjerna har rört om en del i grytan. Om man applicerade dessa i Sverige så skulle det bli en våldsam överbehandling av personer med låg risk. För personer med hög risk för hjärtinfarkt och stroke eller för personer med diabetes finns det goda motiv att använda statiner, men jag tror inte på en på en allmän primärprevention i den breda massan. Personer med låg eller måttlig risk har så lite att vinna på statinbehandling.

Jan Håkansson är en av de 25 personer som ingår i Läkemedelsverkets expertgrupp. Han menar att det framför allt är två viktiga frågor som väckts med de amerikanska riktlinjerna.
– Det ena är att man där överger att titta på målvärden för LDL-kolesterol och istället behandlar utifrån vissa doser. Det är ett paradigmskifte och skiljer sig från hur vi arbetar i Sverige där vi tittar just på målvärden. Det andra är att man lägger ribban för när man ska sätta in primärpreventiv behandling väldigt lågt.

Både det amerikanska dokumentet och ett från brittiska hälsovårdsmyndigheten NICE, som kom i februari, har väckt uppmärksamhet och debatterats, bland annat i Läkartidningen. Medan vissa menar att huvudbudskapet i de amerikanska riktlinjerna inte skiljde sig så mycket från det europeiska synsättet tycker andra tvärtom. En av dem är Paul Hjemdhal, professor och överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset, som också ingår i expertgruppen. Han är liksom Jan Håkansson inne på att amerikanernas synsätt innebär en helomvändning från dagens.
– Det är bra att de är baserade på studieresultat i stället för på epidemiologiska extrapolationer. Men amerikanerna är för liberala med högdosbehandling med statiner. Jag anser inte att vinsten med det är tillräckligt stor eftersom biverkningarna är dosberoende, säger Paul Hjemdahl.

I Sverige behandlas 8-10 procent av befolkningen över 35 år med en statin. Den största gruppen är personer mellan 60 och 85 år. De biverkningar som ofta tas upp är muskelsvaghet, förhöjt blodsocker, impotens och förvirring. Och även om de allra flesta experter inom området är överens om att 20 års statinanvändning visat att det handlar om säkra produkter så skiljer sig inställningen till läkemedlen.

Jan Håkansson menar att det handlar om olika tolkningar, ekonomiska motiv och prestige.
– Vissa grupper läser studierna som fan läser bibeln och ser bara fel och brister. Men det finns också grupper som propagerar för en väldigt bred användning. Industrin har i alla fall tidigare varit väldigt starka på området. Deras motiv minskar väl nu när de flesta patenten gått ut men många av de experter som har lett studierna har varit nära knutna till industrin.

När man pratar om att få ner blodfetterna, med annat än livsstilsförändringar som kost och motion, är det främst statiner det pratas om. Mycket tack vare att de funnits så lång tid på marknaden och de stora studier som gjorts av preparaten. Men också för att andra läkemedelsalternativ som resiner, fibrater och kolesterolupptagshämmare till skillnad från statiner, inte kunnat visa på någon eller en mycket liten effekt på utfall som hjärtinfarkt och stroke. Utfallen som är anledningen till att man vill sänka blodfetterna.

Men för den som menar att ett sänkt LDL inte är vägen till ett friskare liv skaver hela debatten.
– För äldre personer är kopplingen mellan högt LDL och ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, mycket svag. Det finns till och med studier som visar att människor med högt kolesterol lever längre. Inget kolesterolsänkande experiment har lyckats förlänga livet för kvinnor. Min bedömning är att det inte finns någon som har nytta av statiner, eftersom de medför så mycket biverkningar. Enligt mig skulle de förbjudas.

Den vassa kritiken kommer från Uffe Ravnskov, specialist i invärtes- och njurmedicin och en av de mest kända statinmotståndarna. Enligt honom överdrivs de vinster som behandlingen ger.
– Om en person inte har haft en hjärtinfarkt så kan man säga att chansen att du lever om fem år är 97 procent. Med daglig statinbehandling ökar chansen till 97,7. Men då riskerar du istället muskelbesvär, minnesförlust, impotens, diabetes och till och med cancer.

Uffe Ravnskov, som inte är delaktig i arbetet med de nya behandlingsrekommendationerna, skrivit flertalet artiklar och böcker om det han kallar kolesterolmyten, är oroad över de amerikanska riktlinjerna och det inflytande de kan få i Sverige. Han menar samtidigt att han ser en trend där fler ifrågasätter statinernas nytta och nämner bland annat en diskussion som pågått i Brittish Medical Journal, där de nya riktlinjerna som förespråkar statinbehandling till fler, fått kritik.
– Att studierna tolkas så olika beror på att de flesta kolesterolforskare är betalda av industrin och industrin är givmild. Men det börjar hända något i till exempel England där man ifrågasätter detta.

En som är för en liberalare förskrivning är en annan av experterna i Läkemedelsverkets grupp, Peter M Nilsson. Han är professor i klinisk kardiovaskulär forskning vid Lunds universitet och överläkare vid VO Internmedicin vid Skånes universitetssjukhus i Malmö. Han menar att den samlade vetenskapen idag visar att nyttan i regel överväger riskerna med statiner.
– Jag kan tänka mig att man skulle testa detta i mindre skala, säg i ett landsting och sedan utvärdera effekten. Redan idag finns det kraftfulla receptfria läkemedel tillgängliga med potentiella sidoeffekter, som diklofenak och paracetamol. Det handlar om att man som vuxen i Sverige har möjlighet att välja. Vi väljer om vi ska röka, motionera och vad vi äter. På samma sätt menar jag att man själv ska kunna ta ställning till om man vill stoppa ett piller i munnen eller inte. Är man bekymrad för att det finns en ansamling av hjärt-kärlproblem i familjen och därför benägen att ta statiner så varför inte? Det är fortfarande onödigt många som drabbas av hjärt-kärlsjukdom tidigt i livet.

– Säg att tre miljoner av Sveriges befolkning skulle vara möjliga användare. Även om bara en miljon av dessa tog en statin eller ett så kallat polypill där det ingår tillsammans med blodtryckssänkare, så skulle det sannolikt kunna ge en mycket stor preventiv effekt inom kardiovaskulär epidemiologi, säger han.

Problemet med biverkningarna, som många har som argument mot en bredare statinbehandling, menar Peter M Nilsson att man kan komma runt genom att avbryta behandlingen vid obehag, eller vid behov, byta statin.
– Min bild är också att biverkningarna överdrivs. Problemet är att bland de äldre och medelålders patienter som behandlas med statiner finns ett påtagligt symptombrus. Dessa personer upplever olika besvär men det går inte att säga att det finns ett kausalt samband till läkemedlet om man inte har placebokontrollerade studier.

På frågan om varför han tror att statiner är ett så känsligt ämne svarar han att alla stora läkemedelsgrupper som används brett, förr eller senare, utsätts för ett stålbad av kritik och jämför med exempel som kritik mot betablockare, hormonläkemedel, insulin och tromboshämmare.

Att få en rättvisande bild av hur många som drabbas av biverkningar tycks också svårt. Å ena sidan ”bruset” å andra sidan studier där personer som fått biverkningar hoppat av och inte syns i statistiken. Men för många läkare som möter patienter är de påtagliga.
– De finns där och ju bredare man börjar behandla desto större problem blir det, säger Jan Håkansson.

I Storbritannien har man haft statiner i lågdos receptfritt på apotek under tio år. Men varken Jan Håkansson eller Paul Hjemdahl tror att det är en lämplig väg att gå.
– Det här är en medicinsk behandling som ska vara motiverad och ingen hälsokost. Om det är svårt att utvärdera behandlingen för förskrivare, hur svårt blir det inte för den enskilde individen, säger Paul

– Sen måste man fråga sig vad är det vi behandlar – är det kolesterolvärdet eller är det patientens risk? Sänkta kolesterolvärden är ett tecken på följsamhet. Men LDL är en surrogatvariabel och den håller inte riktigt måttet för att mäta riskreduktionen. Man kan inte säga att sänker man LDL med 1 mmol så leder det till den och den behandlingsvinsten. Statiner gör många andra saker än att sänka LDL-värdet och jag vet inte om patienten är den bästa att själv avgöra om det är en lämplig behandling.

Den 19 juni ska Läkemedelsverkets nya rekommendationer vara klara. Enligt flera av experterna är man idag långt ifrån konsensus. Men projektledaren Kerstin Claesson är hoppfull.
– Visst, vad som helst kan hända men att planera för att vi inte skulle komma överens är som att göra en plan för att himlen skulle ramla ner. Vi har ingen för det är så osannolikt.