Nyligen kom Socialstyrelsen med remissversionen på de första nationella riktlinjerna för behandling av multipel skleros och Parkinsons sjukdom. I dessa finns Mabthera, rituximab, inte med bland behandlingsalternativen.
Läkemedlet är inte godkänt för ms och det finns få publicerade studier om ms-behandling med Mabthera. Trots det används det regelbundet för både aktiv skovvis och progressiv sjukdom och förskrivs då som off label-läkemedel. Ungefär 2 200, eller 25 procent av patientgruppen i Sverige behandlas i dag, vilket gör det till ett av de vanligaste behandlingsalternativen.
I en nyligen publicerad observationsstudie har svenska forskare jämfört effekt och säkerhet mellan Mabthera och Gilenya, fingolimod, hos patienter som tidigare behandlats med läkemedlet Tysabri, natalizumab.
Tysabri är i dag förstahandsalternativet för behandling av högaktiv skovvis ms och har en dokumenterat god effekt. Men risken för en allvarlig biverkning i form av en opportunistisk virusinfektion, progressiv multifokal leukoencefalopati, PML, hos patienter som är bärare av JC-virus är stor. Tysabri-behandlade personer med möjlig virusinfektion sätts därför på en annan behandling, vanligtvis Mabthera eller Gilenya. Avslutad Tysabribehandling har dock en känd reboundeffekt, vilket innebär en ökad skovrisk än innan man behandlades med läkemedlet.
Resultaten i studien visade att patienter som efter behandling med Tysabri fick Mabtehra hade betydligt färre skov än de som behandlades med Gilenya. Av 114 patienter som behandlades med Mabthera fick två skov under mätperioden på ett och ett halvt år efter behandlingsstart. Av de 142 patienter som behandlades med Gilenya fick 25 patienter skov. Det ger ett oddsratio på 0,08, vilket innebär att det var tio gånger lägre risk att få skov om patienten behandlades med Mabthera jämfört med Gilenya. Risken för biverkningar var lägre i gruppen som behandlats med Mabthera, men inte signifikant.
– Vår ursprungliga hypotes var att behandlingen med Mabthera skulle fungera bra, men vi blev faktiskt överraskade över hur stor skillnaden var. Detta är den första systematiska jämförelsen som gjorts i denna höginflammatoriska grupp, säger Fredrik Piehl, professor i neurologi vid Karolinska institutet och en av forskarna bakom studien.
Han påpekar dock att en observationsstudie har svagheter jämfört med en randomiserad läkemedelsprövning, men menar att det faktum att man jämförde behandlingar mellan tre olika centra kompenserar för en del av svagheten.
– Dessa olika centra använder Mabthera eller Gilenya i olika omfattning vilket innebär en blockrandomisering. Även om vår studie är en observationsstudie ger den ett starkt stöd för att Mabthera har bra effekt på inflammatorisk ms, säger Fredrik Piehl.
I Socialstyrelsens nyligen framtagna nationella riktlinjer för behandling av msoch Parkinson finns dock inte Mabthera med som ett behandlingsalternativ. Per-Henrik Zingmark, utredare på Socialstyrelsen förklarar varför:
– Det var ett beslut som togs när remissversionen av riktlinjerna skulle publiceras. I ljuset av att riktlinjerna är en statlig samordning och att det dessutom pågår ett tillsynsärende på Ivo gällande läkemedlet fattades beslutet att inte rekommendera Mabthera, säger Per-Henrik Zigmark, utredare på Socialstyrelsen och projektledare för arbetet med de nationella riktlinjerna för ms och Parkinson.
Ivo-ärendet gäller en anmälan från läkemedelsbolaget Biogen om att Västerbottens läns landstings ska ha använt Mabthera, som alltså inte är godkänt för ms, på ett ”osunt systematiskt sätt”.
– Dessutom inväntar vi resultat från en fas III-studie med nästa generations anti-CD20-terapi, ocrelizumab, som väntas komma senare i år, säger Per-Henrik Zingmark.
Kan resultaten i den nu publicerade observationsstudien påverka de nationella rekommendationerna?
– Studien tillför definitivt ny information. Vilken betydelse den kan ha för slutversionen av de nationella riktlinjerna vad gäller behandling av skovvis ms med anti-CD20-antikroppar behöver vi titta närmare på.
Har det någon betydelse att Mabthera inte är godkänt för behandling av ms?
– Rekommendationerna ska vila på vetenskap och beprövad erfarenhet och vad gäller anti CD20-antikroppar är det en utmaning som vi står inför. Där det är möjligt gör vi rekommendationer på klassnivå snarare än substansnivå. Vad gäller anti-CD20-antikroppar skulle rekommendation på klassnivå kunna vara ett sätt att titta på frågan och i den klassen ingår Mabthera, säger Per-Henrik Zingmark.
Fredrik Piehl anser att studien bidrar till att öka kunskapsläget om behandling av sjukdomen och hoppas att den ska bidra till att Mabthera ses som ett av behandlingsalternativen.
– Det har påtagliga fördelar i vissa grupper och har hög effekt och god säkerhet, säger Fredrik Piehl.
I studien ingick samtliga patienter registrerade i det svenska ms-registret som hade diagnosen skovvis fortlöpande MS, RRMS, var JCV-positiva och tidigare behandlats med Tysabri men bytt till antingen Mabthera eller Gilenya. Totalt studerades 256 patienter och effekten av behandling mättes efter minst tre månader upp till ett och ett halvt år.
Slutversionen av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för ms och Parkinson ska publiceras den 1 december i år.
