Inhalerade glukokortikoider är den vanligaste långtidsbehandlingen för patienter med astma. Huruvida långtidsanvändning med dessa läkemedel reducerar bentätheten på samma sätt som orala glukokortikoider är en kontroversiell fråga. I en treårs prospektiv studie som nyligen publicerades i New England Journal of Medicine (2001;345:941-947) undersökte amerikanska forskare relationen mellan dos av inhalerade glukokortikoider och förlust av benmassa hos premenopausala kvinnor med astma.
I studien ingick 109 kvinnor i åldern 18 till 45 år med astma och som inte hade några kända tillstånd som kan orska benförlust. De behandlades med inhalerad triamcinolonacetonid i en styrka som motsvara 100 mg per puff. Bentätheten mättes efter sex månader samt efter ett, två och tre år.
Dosrelaterad påverkan
I studien fann man en direkt koppling mellan högre dos av inhalerade glukokortikoider och en liten årlig minskning i bentäthet i höfter och trokanter (två utskott på lårbenets övre del) hos kvinnorna. Studien baserades på en enskild inhalerad glukokortikoid triamicinolonacetonid, vilket var nödvändigt för exaktheten i studien. Det är möjligt att olika inhalerade glukokortikoider och administreringssystem kan ha olika inverkan på bentätheten, men forskarna anser att effekten troligen är generell för alla inhalerade glukokortikoider.
Hos kvinnorna i studien minskade bentäthet i höfter men inte i ryggrad eller lårbenshals, vilket tyder på att inhalerade glukokortikoider påverkar olika regioner av skelettet olika. Dess-
utom var det stora variationer mellan kvinnorna i hur mycket bentätheten minskar, precis som fallet är med orala glukokortikoider.
Resultaten av studien stöds av en annan ny rapport som har kunnat koppla inhalerad kortikoider med en ökad risk för höft- och benfrakturer (J Bone Miner Res 2001;16:581-8).
Man vet sedan tidigare att biverkningar av orala glukokortikoider på bentäthet är dosrelaterad och uppträder tidigt i behandlingen. En så liten oral dos av prednisolon som 2,5 mg per dag har kunnat kopplas till en ökad risk för kotfrakturer
Ändrar rekommendationerna
Studiens resultat är potentiellt viktig för klinisk praxis eftersom nuvarande konsensusrapporter rekommenderar ökad användning av inhalerade glukokortikoider vid behandling av astma. Resultaten av studien innebär för långtidsbehandling att en kvinna som börjar behandlingen vid 30 års ålder och kommer i menopaus vid 50 löper dubbelt så stor risk för höftfrakturer än andra kvinnor vid 65 års ålder. Den aktuella risken för frakturer kan till och med vara ännu större hos kvinnor med glukokortikoid-inducerad osteoporos än hos de som har en naturligt utlöst benskörhet, menar forskarna. En fortsatt terapi med inhalerade glukokortikoider kan dessutom öka risken för frakturer ännu mer.
Det faktum att utvecklingen går mot nya inhalatorer som ger en större mängd läkemedel per puff samt inhalerade glukokortikoider med högre potens än tidigare, är allvarligt med tanke på att inverkan på bentäthet är dosberoende.
Motverkar benskörhet
Osteoporos kan behandlas med bisfosfonater som motverkar benskörheten och som har kunnat sänka antalet frakturer hos patienter med osteoporos. Orala bisfosfonater har också förbättrat prognosen vid kortikosteroidinducerad osteoporos.
Men behandlingen är inte lämplig för alla. Bisfosfonater binder till ytan av ben där de stannar under flera år och försvinner sakta i takt med att ny benvävnad bildas. Deras effekt på skelettets tillväxt och utveckling är okänd. Under graviditet har bisfosfonater potential att frisättas från moderns skelett och överföras till fostrets skelett. Därför är bisfosfonater generellt inte lämpliga för barn och unga kvinnor.
Styrketräning bra
Baserat på resultaten av studien menar forskarna att det är viktigt att mäta bentätheten hos unga kvinnor som behandlas med inhalerade glukokortikoider. Den bästa åtgärden för att minimera benförlust är styrketräning och adekvat intag av kalcium och vitamin D. P-piller kan också övervägas för unga kvinnor som får minskad bentäthet.
Det är också viktigt att välja den lägsta dosen av inhalerade glukokortikoider för unga kvinnor, baserat på de nya bevisen att behandlingen har en dosrelaterad inverkan på bentätheten.