Debatten om användningen av kalciumantagonister har länge varit en debatt där den ena sidan så gott som aldrig deltar offentligt. Så sent som vid ett symposium 7-8 oktober om det metabola syndromet, diabetes och högt blodtryck i Stockholm möttes en utmaning från moderatorn Arne Melander av kompakt tystnad från närvarande representanter för läkemedelsindustrin.
Tystnaden kan lätt uppfattas som om industrin inte riktigt tror på sina kalciumantagonister. Strategin att möta kritik med tystnad är inte rekommenderbar i en demokrati, inte minst mot bakgrund av att kalciumantagonister kostar stora pengar. Försäljningen av dessa läkemedel kostade förra året samhället och patienter 614 miljoner kronor .
I förra numret av Läkemedelsvärlden kritiserade professor Curt Furberg på flera punkter en aktuell studie, SYST-EUR, av kalciumantagonisten nitrendipin.
Stort bortfall?
En av de punkter Curt Furberg kritiserade var det stora antalet patienter som föll bort ur studien utan förklaring. Lars Hevreng, produktchef för hjärta-kärlläkemedel på Roche, håller inte med.
? Antalet (7 procent) var inte anmärkningsvärt mycket högre än i andra studier av samma storlek, till exempel MRC-studien hos äldre med ett 25-procentigt bortfall, säger Lars Hevreng.
Curt Furberg ansåg också att kalciumblockeraren i SYST-EUR-studien endast gav halva den skyddande effekt som diuretika gav i den amerikanska SHEP-hypertonistudien.
? Det är missvisande att jämföra effekter i två helt skilda studier. Det enda rimliga är att jämföra två läkemedel som använts i en och samma studie, säger Lars Hevreng.
Han kan inte heller acceptera kritiken att uppföljningstiden i SYST-EUR var för kort, endast två år.
? Att patienterna inte följdes längre berodde ju på att studien avbröts i förtid på grund av de goda resultaten. Den var tänkt att annars pågå i 4?4,5 år, säger Lars Hevreng.
? Två år är tillräckligt för att visa positiv effekt. Däremot är det otillräckligt för att utesluta negativa långtidseffekter, säger Curt Furberg.
Sammanfattningsvis menar Lars Hevreng att kritiken inte håller.
? SYST-EUR är en bra studie. Den talar definitivt för nyttan av kalciumblockad för patienter med hypertoni, säger Lars Hevreng.
? Kalciumantagonister är mindre effektiva än de andra blodtryckssänkande medlen, säger Curt Furberg.
Inga belägg för skadlig effekt
Läkemedelsverket analyserar för närvarande SYST-EUR-studien.
? Vi är inte klara ännu, men så mycket kan sägas att SYST-EUR inte ger några belägg för att den aktuella kalciumantagonisten skulle ha skadliga effekter vid behandling av hypertoni, säger professor Björn Beermann, chef på Läkemedelsverkets informationsenhet.
En svårighet vid utvärdering av studien är att en stor del av patienterna även fick diuretika och ACE-hämmare för att blodtrycket skulle hållas tillräckligt lågt.
? Även om studien inte var ?ren? så avspeglar den ju verkligheten. Majoriteten av dem som behandlas för högt blodtryck får mer än ett blodtryckssänkande läkemedel. SYST-EUR talar definitivt inte emot användningen av kalciumantagonister, säger Björn Beermann.
Risker för diabetiker?
Curt Furberg presenterade på det ovan nämnda symposiet nya uppgifter ur ett par studier som kommer att offentliggöras i november och december. Ett gemensamt inslag är att de omfattar diabetiker.
I den ena, FACET som omfattade 380 patienter med typ-2-diabetes och hypertoni, provades ACE-hämmaren fosinopril (Monopril) och kalciumantagonisten amlodipin (Norvasc) under 3,5 år. Fosinopril gav ett avsevärt bättre skydd mot stroke och hjärtkomplikationer.
? Dessa resultat är intressanta eftersom amlodipin framförts som den ?bästa? och ?säkra? kalciumantagonisten, kommenterar Curt Furberg.
I en annan, ABCD, ingick 470 patienter med typ-2-diabetes och hypertoni. Där jämfördes ACE-hämmaren enalapril (Renitec) med kalciumantagonisten nisoldipin (Syscor). Den stoppades i förtid på grund av de dramatiska skillnaderna i allvarliga komplikationer till kalciumantagonistens nackdel.
? Min slutsats är främst att resultaten beror på att kalciumantagonister har negativ effekt bland diabetiker, inte på att ACE-hämmare skulle vara så bra, säger Curt Furberg.
Kalciumantagonister tycks utsätta diabetiker för större risker än ickediabetiker. En teori som skulle förklara detta är att diabetiker ofta har förändringar i cellmembranerna vilket skulle leda till att kalciumantagonister binds starkare i diabetikers celler. Samma dos läkemedel skulle då ge en kraftigare effekt hos diabetiker.
Curt Furbergs slutsats blir därför att framför allt äldre, som ofta har en sämre glukostolerans eller diabetes, bör undvika kalciumantagonister.
Björn Beermann hade när detta skrevs inte tagit fullständig del av de båda diabetesstudierna.
? En nackdel är att läkemedlen inte jämförts mot placebo. Av de resultat jag sett kan man inte dra någon slutsats om huruvida kalciumantagonister är bättre eller sämre än placebo för diabetiker. Det enda man kan säga är att de två ACE-hämmarna var bättre än kalciumantagonisterna. Sedan tidigare vet vi också att ACE-hämmare är av värde för diabetespatienter med njurskador, säger Björn Beermann.