Varje år sker flera olyckor genom förväxlingar av läkemedel, doseringsfel och spädningsfel i den svenska sjukvården. De främsta anledningarna är fler läkemedel i omlopp och att det är ett högre tempo i dagens sjukvård.
Generisk substitution har också försvårat problemet. Namnlikheten är större i och med att det finns fler produkter idag. Ofta kan det för ett läkemedel handla om tre namn – ett på hyllan, ett från läkaren och ett som sköterskan själv kan. Men det är inte bara en namnfråga, utan ofta en kombination av likartade namn och likartade förpackningar.
– Därför måste vi organisera vården så att det inte kan bli fel, säger Anne Hiselius, sjukhusapotekare i Jönköping.
Ett exempel är koncentrerad kaliumklorid, som ska spädas innan det infunderas, annars riskerar patienten att avlida. Förpackningen är identisk med natriumklorid, som används för att spola intravenösa infarter. Den enda visuella skillnaden är namnet – kaliumklorid står med svart text liksom natriumklorid för spädning. Däremot står natriumklorid för spolning med blå text. En skillnad som Läkemedelsverket tycker räcker.
Förbättring i sikte
Anne Hiselius håller inte med. Hennes lösning är att ta bort koncentrat av läkemedel, eller byta ut dem, om de är så lika att fel kan leda till allvarliga olyckor, såsom dödsfall. Hon uppmanar också industrin att registrera färdigspädda lösningar.
För kaliumklorid är dock en förbättring i sikte. Braun Medical har en ny förpackning med lägre koncentration på gång, avsedd för intensivvård. En ansökan ska lämnas in till Läkemedelsverket och innan årets slut hoppas man att den ska vara tillgänglig.
– Vi ska också försöka få till ett annat utseende på förpackningen, för att särskilja den, säger Thord Wintersén, produktchef för kaliumklorid på Braun Medical.