Långtidsbehandling med betablockerare vid hjärtsvikt är ett möjligt terapeutiskt alternativ. Karvedilol är den enda beta-receptorblockeraren som har indikationen ?som tilläggsbehandling vid hjärtsvikt? godkänd här i Sverige.
Karvedilol har visats minska sjukligheten och dödligheten vid kronisk hjärtsvikt. Studierna är gjorda på hjärtsviktspatienter med långt framskridet sjukdomsförlopp och man vet inte vilken effekt det har på mindre sjuka patienter. Alla studier är gjorda på patienter som står under specialistövervakning. Randomiserande jämförande studier krävs nu för att utvärdera karvedilol i förhållande till andra betablockerare och ACE-hämmare vid hjärtsvikt.
Oklar mekanism
Karvedilol är en oselektiv betablockerare med alfablockerande egenskaper. I vilken utsträckning de antioxiderande effekterna, som har påvisats med höga doser i djurförsök, har betydelse vid de lägre doser som används vid hjärtsvikt är dock oklart idag. Det är möjligt att de antioxiderande egenskaperna kan skydda hjärtmuskeln från ischemi. Experterna har idag olika åsikter om det är alfa-blockaden eller den antioxiderande effekten som har betydelse för karvedilols positiva egenskaper.
? Det finns en rad spekulationer som går ut på att beta-blockaden bara är en del av effekten, säger Leif Erhardt, Kardiologiska Forskningsenheten vid Lunds universitet. Alfa-blockadens betydelse tror jag personligen inte på, det finns inte studier som visar det. Jag tror mer på deras effekter att stänga av aktiveringen av olika system som är orsaken till hjärtsvikt och hypertoni.
Man har också sett en anti-arrytmisk effekt och man spekulerar i om det kan vara den som står för reducering av plötslig död.
Svårstuderat
Flera studier i USA och Australien med karvedilol visar att färre patienter blivit försämrade och färre hospitaliserade på grund av hjärtsvikt. Den största studien publicerades i New England Journal of Medicine i maj 1996 (vol 344:1349). Den är gjord på 1 094 patienter med kronisk hjärtsvikt och visar att karvedilol reducerar risken för död och sjukhusvistelse för hjärtsvikt vid tilläggsbehandling till konventionell terapi.
Man måste nu bygga ut dokumentationen med ytterligare studier på hjärtsvikt. Frågan är hur man skall ta reda på vad det är i karvedilol som ger effekt. Det är svårt eftersom det finns så många läkemedel mot högt blodtryck och hjärtsvikt. Man skulle behöva testa karvedilol mot en annan oselektiv betablockerare, mot en selektiv betablockerare, mot en alfablockerare, mot en ACE-hämmare osv. Frågan är vem som skall finansiera en sådan forskning. Skall det avsättas pengar för oberoende forskning?
En annan viktig fråga att studera, menar Leif Erhardt, är vilken som är den optimala kombinationen. Att en tredjedel av patienterna inte svarar på betablockerande behandling gör att det är viktigt att kunna identifiera dessa patienter.
Under specialistövervakning
I dag rekommenderar man att beta-receptorblockerare som tillägg till basbehandling vid hjärtsvikt skall skötas av hjärtspecialist. Insättningen bör ske mycket långsamt och med individuellt anpassad dostitrering. Om för stora doser används för snabbt kan hjärtsvikten försämras.
? När man startade studier i USA med karvedilol hade FDA hypotesen att det skulle vara farligt och man hade inte alls väntat den gynnsamma effekten, säger Leif Erhardt. Vad man gör kortsiktigt är att man försvagar hjärtats sammandragningskraft som i långtidsterapi vänds i att hjärtat blir starkare i stället. Försvagningen initialt gör att man måste vara försiktig när man sätter in behandlingen och veta att det är på rätt indikation.
? Att det rekommenderas specialistbehandling idag beror på att man måste skaffa sig erfarenhet av läkemedlet. Långsiktigt tror jag, framför allt när det ges till mildare former av hjärtsvikt, att det kan ges av allmänpraktiker.
Var tredje får biverkningar
I de amerikanska studierna drabbades var tredje patient av yrsel. Det är en erfarenhet som delas av Leif Erhardt.
? Trots att man startar mycket försiktigt med låga doser är det vanligt med besvärade yrsel eftersom man får en effekt på blodtrycket. Men det är just i insättningsfasen som det kan vara problem. Jag har bra erfarenhet av karvedilol både vid hjärtsvikt och hypertoni.
Genom att karvedilol har en viss alfa-blockerande effekt så förefaller vissa biverkningar som kalla händer och fötter vara mindre besvärande, menar Bengt-Göran Hansson.
Erbjuder ett alternativ
I Läkemedelsverkets Workshop om hjärtsvikt från oktober 1996 rekommenderar man en ökad användning av ACE-hämmare. Det beror på att man inte behandlar patienterna med adekvata doser ? framför allt inte med ACE-hämmare.
? Behandlingsmässigt finns det inga måsten, säger Bengt-Göran Hansson. Rekommendationer för behandling av hjärtsvikt inriktas mot att använda läkemedel som har visat god effekt på prognos vad gäller död och sjuklighet. Det finns ett antal läkemedel som har visat goda effekter och dit hör ACE-hämmarna, delvis metoprolol och numera karvedilol. Intressant nog har det mest använda preparatet, urindrivande medel, ingen visad effekt på överlevnaden.
? Sedan får man inte glömma bort att minst var fjärde till femte patient inte tål ACE-hämmare och kanske behöver andra alternativ, påpekar han.
Blodtryck och hjärtsvikt
Förr var högt blodtryck en ännu större riskfaktor för hjärtsvikt. I och med att man mäter blodtrycket i större utsträckning har mönstret i insjuknande förändrats. Med olika typer av behandlingar ändrar man sedan det naturliga sjukdomsförloppet, till exempel får alla patienter som har haft en hjärtinfarkt en betablockerare. Betablockerarens syfte är att skydda hjärtat, men det sänker också trycket. Därför är det idag för sent att ta reda på exakt vad blodtrycket betyder.
? Blodtrycket som riskfaktor vid hjärtsvikt har minskat i betydelse och likafullt är högt blodtryck en av de viktiga faktorerna bakom hjärtsvikt, säger Leif Erhardt. Högt blodtryck påverkar både arterosklerosutvecklingen, risken att dö plötsligt och risken att få en negativ effekt på hjärtat. Det hypertoniska hjärtat är som en broiler. Jämför med en tyngdlyftare ? han är inte snabb, han är bara stark.
Blodtrycksbehandling
Vid blodtrycksbehandling rekommenderar SBU att man skall minska behandlingen med ACE-hämmare och öka användningen av äldre preparat.
? Vi befinner oss i en dynamisk situation, säger Leif Erhardt. Med den dokumentation som finns idag går det inte att säga att ACE-hämmare är bättre än annan behandling. Vi tror att det finns vissa fördelar med ACE-hämmare som gör att de skiljer sig från annan blodtryckssänkande behandling, men idag är det en riktig åsikt att diuretika och betablockerare går lika bra att använda och är billigare.
I CAP-studien som leds av Lennart Hansson jämför man ACE-hämmare med annan terapi. En annan studie, STOP 2, kommer att avslutas nästa år och där jämför man betablockerare, kalciumantagonister och ACE-hämmare.
? Då får vi se om det ena eller andra är bättre, säger Bengt-Göran Hansson. Väldigt många av våra hypertoniker kräver också behandling med mer än en drog och då kommer kalciumantagonister och ACE-hämmare in.
Man måste också skilja på situationen när hjärtsvikten har uppkommit och innan hjärtsvikten har uppkommit, påpekar Leif Erhardt. Om man har hjärtsvikt är det mycket ogynnsamt för ett hjärta, ur ren arbetssynpunkt, att arbeta med ett högt tryck och prognosen är mycket dålig.
Oselektivt kanske bättre
Betablockerare har sedan de introducerades på 1960-talet varit förknippade med en uppfattning att de kan försämra patienter med hjärtinfarkt. Trots det introducerades metoprolol i behandling av hjärtsvikt av Karl Swedberg vid Östra sjukhuset i Göteborg. Han har under 20 års tid dokumenterat värdet av metoprolol.
? Det finns en mängd olika komponenter inom ramen för betablockad, selektivt eller icke selektivt, med och utan egenstimulerande effekt, säger Leif Erhardt. Idag vet vi inte om det är bättre med en selektiv än en icke selektiv betablockerare. Men teoretiskt sett finns det data som pekar på att en icke selektiv betablockerare mer effektivt stänger av sympatikusaktiviteten i hjärtat.
Det finns gamla studier som visar att det finns en klar koppling mellan dödlighet och hur mycket man sänker pulsen. Den bästa effekten fick man av en icke selektiv stark betablockerare. Studier pågår för att ta reda på dessa samband.
Hjärtsvikt har nästan alltid utvecklats under lång tid när det ger symtom. Därför är det genetiska området intressant.
? Kan vi med ett genetiskt test identifiera de individer som har ökad risk för att få komplikationer i hjärta-kärl kan man också inleda livsstilsförändringar och behandling mycket tidigare, säger Leif Erhardt. Man har idag identifierat flera olika mutationer och forskarna tror att det inom 5 år finns test som kan förutsäga hjärtsvikt.