När MSD strax innan midsommar meddelade att psykosläkemedlet Trilafon skulle dras in hamnade läkemedlet, som i många år haft en relativt undanskymd plats i den svenska behandlingsarsenalen, i TV:s morgonsoffor och på tidningarnas debattsidor.
Men för ett multinationellt företag med över 20 miljoner läkemedelsanvändare är de cirka 7 000 psykossjuka patienter som behandlas med perfenazin i Sverige försvinnande få.
– Idag är det egentligen bara i Norden som preparatet används i någon utsträckning. Det blir helt enkelt svårt att hantera en så liten produktion, säger Ulf Janzon, avdelningschef för policy och kommunikation på MSD.
I debatten som följde efter informationen om indragningen senare i höst påpekade MSD, liksom andra företrädare för läkemedelsindustrin, läkemedlets höga ålder, det introducerades redan i slutet av 1950-talet. Att så pass många patienter använder Trilafon, med den aktiva substansen perfenazin, i just Sverige menar Ulf Janzon är ett tecken på landets motstånd mot nya behandlingar.
Något den svenska psykiatriska föreningen inte håller med om. Att marknaden globalt inte är stor för Trilafon kan nog i större utsträckning förklaras med marknadsföringseffekter än rådande evidens för läkemedlets kostnadseffektivitet, menade föreningen i en artikel i Läkartidningen i somras.
Nu är det vare sig första eller sista gången som ett läkemedel tas bort från marknaden. Ofta har det inte någon större betydelse, eftersom det finns generiska eller andra likvärdiga alternativ till produkten. I fallet med perfenazin är läget annorlunda då det inte finns någon annan i Sverige godkänd produkt. Stora problem blir det, när som i Trilafonexemplet, läkemedlet tillhandahålls av en ensam producent och injektionsvätskan Trilafon dekanoat försvinner helt från marknaden. Trilafon som piller ska under en tid kunna förskrivas på licens. Indragningar av neuroleptiska behandlingar är också speciellt ömtåligt eftersom det handlar om en skör patientgrupp.
– Det här är vad jag vet också första läkemedlet där en patientgrupp som har en kontinuerlig behandling drabbas, säger Daniel Carlzon klinisk farmakolog vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Under 2011, avregistrerades drygt 1000 läkemedelsprodukter. Det handlar om diverse beredningsformer, vissa storlekar på förpackningar och generiska preparat som registrerats men aldrig börjat säljas i Sverige. Men ett knappt tiotal av indragningarna varje år bedöms ha sådan medicinsk betydelse att Läkemedelsverket går ut med information om att försäljningen upphör.
Daniel Carlzon nämner Betabion (tiamin) och Escusos (dixyrazin) som ytterligare exempel där vården och patienterna fått problem när företagen valt att upphöra med försäljningen.
– Betabion används framförallt vid alkoholism och vid behandling av den allvarliga komplikationen Wernicke-Korsakoffs syndrom. Vitamin B1 finns visserligen tillgängligt på licens för närvarande. Men avregistreringen av Betabion har ändå lett till problem eftersom det saknas vid mer akuta behov. Det har jag märkt när folk hör av sig till Läkemedelsupplysningen i Västra Götalandsregionen.
Escusos hade som främsta användningsområde illamående och det finns andra alternativ. Men enligt Daniel Carlzon är säkerheten för andra medel mindre känd vid till exempel svårt illamående under graviditet.
– Det var ett bra läkemedel som försvunnit trots god effekt och ett tydligt användningsområde.
Ur ett företagsekonomiskt perspektiv är det självklart att sluta sälja läkemedel som inte är lönsamma. Beslutet om avregistrering är helt och hållet läkemedelsbolagets. Och kvar blir de patienter som har behov av sin behandling. Läkemedelsverket kan, om produkten anses vara av betydelse, erbjuda bolagen att slippa betala den årliga avgiften som de i normala fall har för sina registrerade läkemedel. Men det är oklart om något bolag nappat på det erbjudandet.
Om avregistreringar som har medicinsk betydelse ökat under senare år är svårt att föra i bevis. Däremot tycks de flesta inom branschen vara överens om att ett ännu större problem är antalet restnoterade läkemedel som ökar.
– Ja den trenden kan jag bara bekräfta, även om statistiken är osäker, säger Kerstin Claesson klinisk utredare på Läkemedelsverket.
Slutsatsen bygger hon på en manuell räkning som hon själv gjorde nyligen. Hon räknade alla ärenden som gällde restnoteringar under tre månader, i år 2012 och samma period under 2011. För 2012 fann hon 21 ärenden som handlade om brist, under 2011 var det 16 stycken. Enligt statistik från Läkemedelsindustriföreningen, Lif, hade det fram till slutet av augusti rapporterats om 34 indragningar.
Inte alltid men ofta, blir det problem när det uppstår brist av ett läkemedel. Branschen har rekommendationer om när och hur företagen ska informera om problem i tillverkningen.
– Men det kan jag säga direkt att de inte följs särskilt väl, säger Kerstin Claesson.
Skälen till bristen kan vara till exempel råvarubrist, kvalitetsproblem eller produktionsproblem. Klimatkatastrofer liksom politiska omvälvningar kan få stor betydelse för läkemedel där råvaran tas från en enda källa.
– Många av råvarorna till läkemedel är lokaliserade till få, ibland till och med bara ett enda ställe. Då blir produkten väldigt känslig för olika saker som kan inträffa, säger Kerstin Claesson och ger ett exempel från medicinteknikområdet då jordbävningen i Italien för en tid sedan drabbade försörjningen.
Men många av de tillfälliga bristerna kan också förklaras med att företagen vill ha så små lager och så korta produktionskedjor som möjligt, menar Kerstin Claesson.
– Alla vill ta så lite ekonomisk risk som möjligt och då blir det väldigt sårbart.
Bristsituationerna har nu börjat bli ett stort problem såväl i Europa som globalt. Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA planerar till exempel ett möte om råvaruproblemen och i Nederländerna pågår en utredning. I USA har problemet blivit så pass stort att det enligt amerikansk media inte längre går att ignorera. På tre år har bristsituationerna tredubblats,enligt landets läkemedelsmyndighet FDA och en stor del av dem gäller cancerbehandlingar.
FDA har nu tagit fram regler för när företagen måste meddela problem och avbrott i produktionen. Enligt reglerna ska företag som är enda tillverkare av en medicin meddela FDA sex månader innan bristen kan förväntas uppstå. Även i Kanada pågår liknande diskussioner.
Daniel Carlzon menar att en diskussion om liknande regler måste komma igång i Europa och Sverige. Han tycker att bolagen skulle ha krav på sig att åtminstone nio månader innan läkemedlet tas från marknaden, eller en brist förväntas uppstå, meddela detta till Läkemedelsverket. Med ett sådant system skulle myndigheten åtminstone ha en chans att värdera behovet av behandlingen och eventuellt hitta en lösning. När det gäller avregistreringar kan man till exempel fundera över om ett företag som APL i vissa fall skulle ta över produktionen, något Danial Carlzon har föreslagit i ett brev till socialdepartementet.
För patienter som behandlas med just Trilafon förefaller den akuta krisen vara löst. Patienter som behandlas med läkemedlet i tablettform kan som sagt få sin behandling via licensförskrivning. Och för patienter som behandlas med neuroleptikapreparatet i form av depåberedning har MSD nyligen gått ut och garanterat att det inte ska uppstå brist på injektionsvätskan under hösten. Tidigare flaggade företaget för att det skulle bli brist på den redan ett par månader innan avregistreringen sista november.
Nu säger Ulf Janzon att han hyser goda förhoppningar om att hitta en långsiktig lösning för tillverkning av injektionsvätskan. Vad det betyder är ännu oklart. Men företaget bedömer i alla fall chansen så god att man dragit tillbaka avregistreringen av injektionsvätskan.
