Ezetimibe hämmar upptaget av dietärt och biliärt kolesterol från tarmen, men på detaljnivå är verkningsmekanismen fortfarande höljd i dunkel.
– Man trodde först att det var en så kallad ACAT-hämmare, men det var fel. Sedan har man föreslagit att det verkar på ABC-boxen, ett komplex av transportproteiner i tarmkanalen, men det stämde inte heller. Man vet fortfarande inte hur det fungerar på molekylär nivå, troligen handlar det om en påverkan på ytterligare något transportprotein, säger Mats Eriksson, överläkare på endokrin- och metabolismenheten vid Huddinge universitetssjukhus.
Oklart behov
Man kan undra om nya lipidsänkande medel verkligen behövs, inte minst i skenet av Astrazenecas kommande ”superstatin” rosuvastatin (Crestor) som påstås sänka kolesterolet ännu bättre än statinerna på marknaden.
– Frågan är motiverad. Här på specialistkliniken lär det fylla en funktion i behandlingen av svårt sjuka patienter, patienter med familjära kolesterolrubbningar och så vidare. MSD hoppas förstås att preparatet innebär en ”patentförlängning” av simvastatin, säger Mats Eriksson.
– En stor fördel är att ezetimibe är så atoxiskt. I kombination med statiner tycks medlet ge en bra effekt och man verkar kunna använda en lägre statindos, förutsatt att resultaten står sig.
Ezetimibe har visat en tillfredställande, specifik effekt hos patienter med sitosterolemi, en mycket ovanlig genetisk sjukdom som leder till tidig utveckling av hjärtkärlsjukdom.
För effektiva läkemedel?
En nyckel till framgång i marknadsföringen av ezetimibe lär precis som för statinerna atorvastatin (Lipitor) och rosuvastatin (Crestor) bli huruvida det omtvistade argumentet ”the lower the better” avseende LDL fungerar gentemot förskrivarna. Mats Eriksson är tveksam.
– IHPS-studien såg man visserligen samma utfall oberoende av kolesterolnivån innan behandlingsstart. Men jag tror att det finns gränser, att gå under två millimol per liter är antagligen inte bra. Patienter med hjärnblödningar har exempelvis ibland visat sig ligga lågt i kolesterol. Man kan tänka sig att vävnaderna eller kärlbädden försvagas, men det är förstås bara spekulationer, säger Mats Eriksson.
Tillägg till statin
Ezetimibe är främst avsett som tillägg till patienter som får statiner men inte når målnivåerna för LDL. Eftersom mekanismen är väsenskild från statinernas kan effekten ses som komplementär och den extra effekten på LDL kan liknas vid den man ser vid tillägg av preparat vid hypertonibehandling.
Enligt de hittills genomförda kliniska studierna är den extra LDL-sänkningen omkring 15-25 procent.
En fas III-studie som offentliggjordes på ESC-kongressen i Berlin i början av september visade att kombinationen atorvastatin och ezetimibe sänker LDL-kolesterolet bättre än en dubblerad normaldos av atorvastatin.
Medlet kommer globalt att marknadsföras gemensamt av MSD och Schering Plough.