Diskussionen om kalciumantagonisternas värde i behandling av högt blodtryck fortsätter. Kritikern Arne Melander, professor och chef för NEPI, Nätverk för läkemedelsepidemiologi, säger:
? Det läggs allt fler vikter i den vågskålen som talar emot kalciumantagonisterna. Snart finns det bara en i den positiva vågskålen och det är företagens vinster.
Depression är ett område där han riktat uppmärksamhet på blodtryckssänkande läkemedel. I en dansk studie undersöktes sambandet mellan depression och hypertonimedel. J Hallas fann att kalciumantagonister ledde till förhöjd risk för depressioner (Epidemiology 1996;7:478-84).
NEPI har tagit ett steg till och initierat två studier som undersökt om det finns några samband mellan användning av kalciumantagonister och risken för självmord. Dessa är ännu inte publicerade och Arne Melander vill därför inte kommentera dem i dagsläget.
Anledning till försiktighet
Arne Melander är noga med att påpeka att många farhågor med användning av dessa läkemedel ännu inte bekräftats strikt vetenskapligt. Men han säger att det finns anledning att vara försiktig eftersom kalciumantagonisterna oftast inte tillför något man inte kan nå med andra, avsevärt billigare, läkemedel.
? En springande punkt är att ingen ännu har bevisat att kalciumantagonister sänker mortaliteten av hjärtsjukdom eller stroke. Och då ska man inte använda dem eftersom de är mycket dyra och eftersom det finns billiga medel som bevisligen sänker mortaliteten, säger han.
Bedömningen hade varit en annan om kalciumantagonisterna varit unika; att det inte funnits andra alternativ. Arne Melander poängterar vad behandlingen ska gå ut på.
? Inställningen att behandla högt blodtryck bygger på ett bakvänt resonemang. Det är fel att sänka blodtrycket om man inte därmed också minskar risken för sjukdom och död. Det är ju hjärtinfarkt och stroke man vill förebygga, säger han.
? Användning av statiner för att sänka kolesterolhalten i blodet kan ses som en parallell. Varken ?högt blodtryck? eller?högt kolesterol? är i sig en sjukdom. Det är den sjukdomsförebyggande effekten som är poängen för individen och samhället, säger Arne Melander.
Ska vi alltid kräva klinisk prövning?
Mellanrubriken kan verka provokativ, men som Arne Melander säger:
? Det finns ingen klinisk prövning som bevisar sambandet mellan rökning och lungcancer. Ändå finns det väl ingen forskare som ifrågasätter sambandet.
En bakgrund till det tillspetsade uttalandet är den debatt som rasade förra hösten och där NEPI och Läkemedelsverket hamnade på kollisionskurs med varandra.
Den utlösande faktorn var bland annat artiklar av
M Pahor et al i American journal of Hypertension, 1996;9:695-9 och the Lancet, 1996;348:493-7. En misstanke är att kalciumantagonister kan öka cancerrisken på grund av att de motverkar läkande, tumörhämmande krafter som celldifferentiering och apoptos.
? Teorin är alltså inte att kalciumantagonisterna initierar tumörutveckling, utan att de eventuellt accentuerar en cancertillväxt som påbörjats av andra orsaker, säger Arne Melander.
Teorin fick stöd i debatten av Örebro-forskarna Lennart Hardell, Olav Axelson och Mats Fredrikson. De skrev (Lancet 1996;348:542) att en kalciumantagonist ökade risken för koloncancer. Men Pahor fick utstå hård kritik, bland annat från Läkemedelsverket (se sidan 11).
Friare ställning
NEPI och Läkemedelsverket står egentligen nära varandra i den vetenskapliga synen på kalciumantagonister. Båda vill också se en mer restriktiv användning.
En förklaring till de olika slutsatser de båda organisationerna ändå kommer fram till, kan vara att de har olika roller. En myndighet måste vara försiktig och skulle inte kunna utfärda en bannbulla grundad på indicier. Myndigheten behöver vetenskapliga fakta.
NEPI, och Melander, har däremot den fria debattörens roll.
? Jag kan förstå att Läkemedelsverket måste lugna de kanske 300 000 patienter som står på kalciumantagonister. Men det vore förfärligt tragiskt om det senare visar sig att farhågorna slår in. Då riskerar verket att få vreden riktad mot sig, säger Arne Melander.