Under senhösten 1997 ska utredaren Lars Jeding lägga fram sitt förslag om hur läkemedelsförsörjningen ska organiseras i framtiden. Den enskilda detalj i utredningen som väcker störst intresse är sannolikt frågan om monopolet: ska Apoteksbolaget finnas kvar som ensamföretag?
Utredningens direktiv beskrev avigsidor hos monopol. Utredaren fick mycket fria händer till skillnad mot många andra utredare som får arbeta med snäva ramar. Kanske har detta av några debattörer tagits till intäkt för att monopolet är på väg bort.
Lars Jeding har själv inte offentligt yppat något som tolkas för att han tagit ställning för eller emot monopolet. Enligt uppgift befinner sig utredningen fram till sommaren i ?fakta- och åsiktsinsamlingsstadiet?. Först efter semestern börjar de konkreta förslagen att ta form.
Däremot har Jedings uppdragsgivare, socialminister Margot Wallström offentligt luftat åsikten att hon inte vill ha privatägda apotek men att hon inte såg något fel i att icke receptbelagda läkemedel kan säljas utanför apoteken.
Lars Jeding ser inget problem i att Margot Wallström deltar i debatten.
? Hon fick en fråga i en intervju och gav sin uppfattning. Vi för naturligtvis en fortlöpande diskussion om arbetet. Jag arbetar förståss utifrån direktiven, som är öppna och fria, säger Lars Jeding.
Utredningen fortlöper enligt tidsplanen. I mitten av juni befann den
sig i slutet av faktainsamlingsfasen. Sedan ska ett huvudscenario och några alternativ till detta skissas. Förslaget ska lämnas till ministern i höst.
Bredast tänkbara förankring
? Min ambition är att presentera ett förslag med bredast möjliga politiska förankring. Allra bäst vore om samtliga riksdagspartier stod bakom det. Vi måste hitta en lösning som håller i åtminstone några decennier. Apoteksväsendet ska inte behöva fler utredningar på länge. Det har gjorts 31 utredningar sedan 1919, säger Lars Jeding.
Det stora övergripande målet är att ingen person ska behöva avstå från de läkemedel som denne behöver, varken av ekonomiska eller geografiska skäl.
? Det är viktigare än att behålla alla detaljer i nuvarande systemet. Alla måste acceptera att det blir förändringar.
Den fria förskrivningsrätten för läkare är en sådan punkt.
? Ramarna för förskrivningsrätten ser olika ut i olika länder. Den ena extremen är USA med starka inskränkningar i läkarnas förskrivningsrätt. Den andra extremen är faktiskt Sverige som har obegränsad förskrivningsrätt. Här kommer det att bli förändringar, säger Lars Jeding.
En annan punkt där det tycks bli en förändring är själva organisationsformen för Apoteksbolaget. Utredningen har gjort en viktig upptäckt, anser Lars Jeding.
När Apoteksbolaget bildades fanns två uppgifter för företaget. Det ena var att verka för en effektiv och säker distribution av läkemedel. Det andra var att verka för en optimal läkemedelsförsörjning.
? Det andra målet kan kallas ett sektormyndighetsmål. För att uppnå detta krävs politisk styrning. Och att ha ett aktiebolag som sektoransvarig är inte optimalt. Aktiebolag lyder under aktiebolagslagen och därför är aktiebolagsformen en olämplig konstruktion för en verksamhet som staten vill styra, säger Lars Jeding.
Vilka ska äga?
Om nu apoteken kommer att avmonopoliseras och nuvarande ägare släpper in nya aktörer är den brännande frågan ?Vem?? Hittills har få offentliga inlägg gjorts i denna sak. Eftersom landstingen ska överta kostnadsansvaret för läkemedel kommer deras inflytande att öka. Frågan är bara vilka former detta ska ta. Som ägare?
Ett förslag i den riktningen kom från Arne Melander som på DN Debatt den
1 februari i år föreslog att landstingen skulle ta över ägarrollen. Men det blev ingen fortsatt diskussion om detta förslag, åtminstone inte offentligt.
? Jag fick dock en massa reaktioner, mest positiva. Men jag inser självfallet att det kanske inte vore så lyckligt med 26 olika ägare, säger Arne Melander.
? Det viktiga med mitt förslag är att farmaceuterna knyts närmare sjukvården. Å andra sidan vill en del av dem inte ha landstingen som arbetsgivare, åtminstone inte i dessa åtstramningstider.
? Det finns starka krafter mot förslaget, till exempel inom Apoteksbolagets ledning. Och det går på tvärs mot finansdepartementet som vill sälja ut alltihop, säger Arne Melander.
En avgörande fråga för om en eventuell privatisering kan bli framgångsrik är om apoteksverksamhet ska få gå med vinst. Blir styrningen sådan att vinstchansen blir noll kommer också intresset från privata finansiärer att bli noll.
Försvarare och motståndare
Det är inte särskilt många debattörer som offentligt pratat mot eller för monopolet.
Som försvarare uppträder inte oväntat Arne Björnberg, VD för Apoteksbolaget (se intervju på sidan 30).
På monopolmotståndarsidan har den moderate riksdagsledamoten Margit Gennser synts ofta. Hon har alltsedan hon 1994 lade fram sin utredning Omsorg och konkurrens (LFU 92), kämpat för att avskaffa Apoteksbolagets monopol.
? Jag har precis samma synpunkter idag som jag har haft hela tiden, säger hon. Monopol är inte effektivt. Jag menar att man, som i alla andra länder, kan vara utan monopol.
En annan monopolkritiker, Konkurrensverket, ser inga egentliga fördelar med ett bibehållet apoteksmonopol. Det viktiga är att den farmaceutiska kompetensen är
säkerställd i läkemedelshanteringen.
? Enkelt uttryckt föredrar vi kompetenskrav före handelsmonopol. När en juridisk person uppfyller satta kompetenskrav ska Läkemedelsverket kunna ge tillstånd för handel med läkemedel, säger Olof Pontusson, avdelningsråd på Konkurrensverket.
Även om det mesta i Jedings kommande förslag är höljt i dunkel tycks en punkt vara solklar. Alla som uttalat sig i frågan om farmaceutisk kompetens; från direktivskrivare i departementen till såväl försvarare som kritiker av monopolet, framhåller att den farmaceutiska kompetensen ska säkerställas. Inget förslag där detta inte är uppfyllt kommer att läggas.
Systembolaget bra parallell?
I debatten om apoteksmonopolet dras ofta in ett annat hett diskuterat monopol, Systembolaget. Än hävdar den ene debattören att paralleller kan dras till Apoteksbolaget och än hävdas lika bestämt motsatsen.
I början av mars i år kom generaladvokat Elmers yttrande till EG-domstolen om Systembolagets monopol. Enligt dennes rekommendation till domstolen utgör den svenska alkohollagstiftningen ett handelshinder och är inte tillåtet enligt artikel 30 i Romfördraget.
Det är främst Systembolagets centrala inköp som strider mot reglerna och att Systembolaget självt beslutar vilka produkter som ska ingå i sortimentet. Utslaget i EG-domstolen väntas komma under sommaren.
Margit Gennser tror att EU-domstolens utlåtande om Systembolaget kommer att ha betydelse för Apoteksbolagets fortsatta monopol.
? Om Systembolagets monopol klassas som handelshinder av EG-domstolen hotas också Apoteksbolagets monopol.
Det beror naturligtvis på hur domstolsutlåtandet ser ut och om någon anmäler Apoteksbolaget till EU-domstolen. Det är väl troligt att någon gör det; i första hand någon som vill sälja egenvårdsläkemedel, säger hon. Andra kom-mer däremot till
den motsatta slutsatsen. Enligt Björn Reuterstrand, rättschef på socialdepartementet, går det inte att jämföra Apoteksbolaget
och Systembolaget.
? Vi har aldrig gjort någon koppling mellan det som händer med Systembolaget och Apoteksbolaget, säger han. Det är klart att det finns likheter men det finns minst lika många skillnader.
Ett läkemedel måste ju vara godkänt av Läkemedelsverket för att få säljas, menar han. Apoteksbolaget har sedan skyldighet att se till att alla som frågar efter ett godkänt läkemedel också får det. Så är det inte på Systemet.
? Det finns ingen myndighet som bestämmer om ett vin är OK och Systembolaget har ingen skyldighet att tillhandahålla alla viner som produceras. Om domen i Europadomstolen kommer att ha betydelse för Apoteksbolaget beror mycket på vad man säger i domen. Men någon omedelbar betydelse har den inte, säger Björn Reuterstrand.
Margit Gennser menar att apoteken i praktiken fungerar likadant som Systembolagets butiker. Att ett läkemedel fått marknadsföringstillstånd innebär inte att läkemedlet därmed finns på alla apotek. Det finns inget apotek som håller ett fullständigt sortiment utan man anpassar efter den lokala efterfrågan.
Hon anser att det skulle blir bättre på den punkten om monopolet avskaffas.
? Då kan man alltid få utlopp för sin försäljning någonstans, säger hon. Vid ett monopol måste man ha krav. Har man inte monopol får marknaden själv sköta det. Det är egentligen den stora skillnaden. Man kan inte ha ett statligt monopol och samtidigt välja ut vissa artiklar som ska säljas och inte andra. Då kommer man i kollision med konkurrenslagstiftningen.
Lika säkert utan monopol?
Ett viktigt argument för monopolet har tidigare varit patientsäkerheten. En parallell är läkare. Ingen hävdar att en privatanställd läkare skulle utsätta en patient för större risk än en offentligt anställd. Varför skulle då ett privatägt apotek var mindre säkert än ett statligt?
? Myndigheterna ställer samma kompetenskrav på privata och offentliga läkare, och de omfattas av samma system för tillsyn. Läkemedelsförsörjningen skulle mycket väl kunna skötas på likartat sätt, säger Olof Pontusson, Konkurrensverket.
Förra hösten föreslog 1994 års behörighetskommitté att bland annat apotekare och receptarier ska få legitimation på samma sätt som exempelvis läkare och sjuksköterskor.
När remisstiden gick ut i mars fanns inga invändningar mot detta förslag. Men ett regeringsförslag kan väntas tidigast under hösten 1997. Någon gång under 1998 kan ett förslag träda i kraft.
När väl legitimation för farmaceuter införts underlättas samtidigt en avmonopolisering. I och med legitimationen och den tillsyn som är förknippad med den kan patientsäkerheten i läkemedelshanteringen garanteras.
Får glesbygden några läkemedel?
En avmonopolisering kan medföra risk för principerna om lika villkor och tillgänglighet till hälso- och sjukvård oavsett var man bor.
Att driva apotek i glesbygd är kostsammare än i tätort. Och en privat aktör kan inte förväntas ta samhällsansvar utan ekonomisk ersättning.
Men enligt Olof Pontusson behöver detta inte vara något problem. Det finns olika metoder att ta till. Så får till exempel Posten 200 miljoner kronor per år för att bedriva postverksamhet i glesbygd.
? Den mest attraktiva lösningen är dock att upphandla tjänsten. Går inte det finns varianter för statliga subventioner. Eller så kan man ålägga detaljhandelskedjor som vill distribuera läkemedel en viss nivå på glesbygdshandeln, säger Olof Pontusson.
Det finns fler tjänster som inte är direkt kommersiellt lönsamma; utöver glesbygdsservice exempelvis information om läkemedelsterapier och statistik. Men här saknas ännu tillräckligt underlag för vad detta kostar.
? Det här är frågor som rimligen analyseras i den utredning som Lars Jeding bedriver för närvarande, säger Olof Pontusson.
Bra med differentierade priser?
Vad händer med läkemedelspriserna vid en avmonopolisering. Pressar konkurrensen ned prisnivån? Eller bidrar mindre volymer, ökad marknadsföring och andra nya kostnader till höjda priser? Och vad händer med prisskillnaderna? I dag gäller samma pris i hela landet.
? Det är rent allmänt inte fel med viss differentiering av priserna. Det är snarare ovanligt att en vara eller en tjänst kostar lika mycket i olika delar av landet, säger Olof Pontusson.
Det finns olika mekanismer som motverkar stora prisskillnader. Apotekare kan bilda inköpsorganisationer som jämnar ut skillnaderna. ?Parallellimport? inom landet kan också bli aktuell om prisskillnaderna skulle bli tillräckliga för att det skulle vara lönsamt att köpa billigt på ett ställe och sälja dyrt någon annanstans. Därigenom pressas prisnivån nedåt, anser Konkurrensverket.
En annan väg är den politiska; att med ett riksdagsbeslut välja hur fria man släpper priserna.
? Teoretiskt smakligast hade det varit att släppa priserna helt fria i detaljhandeln. Det är dock ytterst ett politiskt beslut och hur det kommer att se ut torde bero på vilken regering som fattar beslutet, säger Olof Pontusson.
Effektivare med monopol?
Det sägs ofta att vi i Sverige har en kostnadseffektiv läkemedelsdistribution, att marginalerna för hanteringen är lägre än i omvärlden. Konkurrensverket vänder sig emot den beskrivningen.
? Landstingsförbundet har till exempel visat att industrin tar ut jämförelsevis höga priser men att parti- och detaljhandeln har låga marginaler i Sverige. Visst är det så, men de låga marginalerna beror inte nödvändigtvis på att distributionen är effektivare här, säger Olof Pontusson.
Läkemedelsgrossisterna i Sverige har mer begränsade arbetsuppgifter jämfört med andra länder. Och framför allt tar de inte de ekonomiska risker som de utländska grossisterna gör.
? En jämförelse som inte tar hänsyn till strukturskillnader är inte meningsfull. Det är som att jämföra äpplen med päron. Industrin i Sverige utför mer jobb än grossister gör i andra länder, säger Olof Pontusson.
? Det mest intressanta är vad konsumenten slutligen betalar, direkt och via skatten, säger han.
I dag finns inga riktiga jämförelser av vad läkemedel kostar i olika länder, anser Konkurrensverket. De prisjämförelser som Apoteksbolaget gör är otillräckliga.
? De jämför bara priser på vissa originalpreparat utan hänsyn till förekomsten av generika som är avsevärt vanligare i vissa länder. Dessutom tar de inte hänsyn till konsumtionsmönster och lönenivån. Vi skulle behöva en jämförelse av en korg läkemedel på samma sätt som kostnadsjämförelser görs för en korg livsmedel. Hur länge behöver en industriarbetare jobba för att kunna betala en viss mängd läkemedel? Genom en sådan analys tar man hänsyn till köpkraften i olika länder och eliminerar dessutom effekten av växelkursförändringar. Det vore intressant att få reda på, säger Olof Pontusson.
Ska avmonopoliseringen förberedas nu?
Margit Gennser anser att man bör förbereda en reglering av detaljhandeln med läkemedel som beredskap om EG-domstolen skulle ogilla det svenska apoteksmonopolet.
? Jag sade redan i utredningen att man ska tänka sig för och att det är mycket bättre att göra sina ändringar i god tid och på det sätt som man själv vill i stället för att sätta sig inför ett domstolsutslag.