Tamros koncernchef Jo Langmoen har bilden klar för sig:
– Om lagförslaget går igenom innebär det att regeringen går från ett monopol till en planekonomi.
Han är bekymrad. Han förstår inte att en borgerlig regering har så liten tilltro till marknadskrafterna.
– Staten måste naturligtvis reglera den här marknaden på vissa sätt, men det lagförslag som regeringen presenterat är så komplicerat och styrande att den svenska marknaden tappar sin attraktionskraft.
Jo Langmoen är inte den enda som är missnöjd med det lagförslag som regeringen offentliggjorde strax innan jul. Läkemedelsindustrin, landstingen, professionen och inte minst oppositionen har alla kraftiga invändningar mot förslaget. Men klagosången är inte samstämmig.
Follow the money
För att hänga med i alla turer kring apo-teksmonopolet finns det en gammal tumregel som kommer väl till pass: follow the money. I det här fallet handlar det om drygt 20 miljarder. Det är så mycket pengar som staten har budgeterat för att finansiera receptbelagda läkemedel per år de kommande åren. Det är det här som skiljer läkemedelsmarknaden från de flesta andra marknader: det är inte konsumenten som betalar, i dagsläget betalas 80 procent av läkemedelsnotan med skattepengar.
Pengarna ska sedan finansiera hela kedjan från läkemedelsföretagens forskningsportföljer, till läkemedlens tillverkning, grossisternas distributionskostnader och slutligen apotekens vinstmarginaler. Drygt 20 miljarder är billigt i ett internationellt perspektiv.
Men regeringen vill ha mer. Först och främst gillar inte den borgerliga alliansen statliga monopol. Men de är också fast övertygade om att en friare apoteksmarknad skulle minska köerna och leda till utökade öppettider. Eller de var det i alla fall. Nu har de istället börjat tala om målkonflikten.
– Det finns en teoretisk målkonflikt mellan att man från statens håll vill ha låga läkemedelspriser och samtidigt ha ökad tillgänglighet, säger Sofia Wallström, samordnare av omregleringen på socialdepartementet.
Tamros koncernchef förtydligar konflikten ur sitt perspektiv:
– På en konkurrensutsatt marknad kommer omsättningen per apotek att minska eftersom vi kommer ha två apotek bredvid varandra trots samma kundunderlag. Många apotek kommer att tvingas ha långa öppettider för att de ligger i köpcentra som har långa öppettider. Allt det här kostar pengar för den som äger apoteken och ägarna måste få möjlighet till inkomster som täcker de här kostnaderna, säger Jo Langmoen.
Kort sagt vill regeringen få fram ett par hundra nya apotek, utan att betala en krona mer.
TLV ska trolla
Utredaren Lars Reje identifierade tidigt den här målkonflikten mellan låga priser och ökad tillgänglighet och presenterade i sin utredning en lösning som sågades av samtliga remissinstanser. Regeringen lyssnade på kritiken och började i sitt arbete med lagförslaget leta efter pengar i systemet som skulle kunna finansiera de nya apoteken.
De hittade dem i generikamarknaden.
– Under resans gång har det kommit fram att vår modell för prissättning av generika är bra, men att den kan bli bättre, säger Sofia Wallström.
Dagens modell, där generikaföretagen öppet konkurrerar om lägsta priset och där apoteken har en skyldighet att alltid sälja det billigaste, har av många beskrivits som en svensk succé. Men regeringen tror att det går att pressa priserna ännu mer. Det ska i sin tur leda till att statens utgifter för dessa läkemedel blir lägre. De pengar som staten sparar på det kontot ska istället betalas ut till apoteken i form av en större handelsmarginal. I princip ska de alltså göra en omfördelning av pengarna som staten betalar för läkemedlet. Läkemedelsföretagen ska få en mindre del och apoteken en större.
Den som ska se till att det verkligen blir så är Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV. Det är de som fått regeringens uppdrag att utveckla nya modeller för prissättning av framförallt generikaläkemedel. Det är också TLV som ska räkna ut hur mycket av de pengarna som kan flyttas över till apotekens handelsmarginaler.
– Det är ett roligt men väldigt svårt uppdrag som ligger framför oss, säger TLV:s generaldirektör Ann-Christin Tauberman.
– Men vi ska göra en lönsamhetsvärdering utifrån ett europeiskt perspektiv för att bestämma vilka handelsmarginaler som apoteken behöver, det måste bli marginaler som gör att det känns tryggt att komma hit och öppna apotek, säger hon.
Hur själva prispressen ska gå till kan hon dock inte svara på ännu. Den första april förväntas hon ha ett svar.
Men TLV:s uppdrag tar inte slut där. I slutet av året ska de också presentera en modell som bättre än idag pressar ner priset på originalläkemedel. Grundprincipen, att läkemedelsföretaget föreslår ett pris som TLV sedan räknar på för att se om det är hälsoekonomiskt försvarbart, ska finnas kvar. Men regeringen räknar med, utan att precisera hur, att Ann-Christine Tauberman och hennes kollegor på något vis ser till att priserna blir lägre. Återigen en besparing för statskassan som, om det behövs, kan flyttas över till apoteken. Det är det här som fått läkemedelsindustrin att slå bakut.
Industrin vs kedjorna
Att industrin ska sänka sina försäljningspriser för att öka mellanhändernas vinst är ingenting som branschen ser med blida ögon på.
– Förslaget är en enorm smäll på käften. Regeringen hade inte räknat med att det skulle vara så svårt att locka hit grossister och nu försöker de få hit dem på bekostnad av industrin. Det här kommer att slå hårt mot företagens forskning och hotar investeringar i läkemedelsföretagen på den svenska marknaden, säger Richard Bergström vd för Läkemedelsföretagens branschorganisation, Lif.
Enligt honom innebär det system som regeringen nu planerar att Sverige inte längre kommer att vara en attraktiv marknad för läkemedelsindustrin. Argumentet är att ingen kommer att vilja investera i svensk forskning när staten inte längre är villig att betala för de produkter som forskningen leder till.
Även oppositionspartierna, med Ylva Johansson i spetsen, reagerar kraftigt på förslaget. De anser att det är orimligt att eventuella pengar som går att lösgöra ska tillfalla grossister och apotekskedjor och inte staten och konsumenterna.
– Det är mycket märkligt att regeringen vill garantera företagens vinst och inte medborgarnas, säger hon.
Motargumentet från regeringen är att det är en samhällsekonomisk vinst när fler medborgare får tillgång till sina läkemedel snabbare.
Samtidigt som industrin hotar med att dra in EU-jurister om regeringen genomför sin planerade omfördelning av läkemedelskronan från en bransch till en annan så muttrar de stora kedjorna om att lönsamheten ändå är för dålig. Ingen av de stora kedjorna är idag beredd att säga ja till att etablera sig på den svenska apoteksmarknaden, i alla fall inte officiellt. Förklaringen till varför är snarlik från de olika aktörerna: Handelsmarginalen måste bli större för att täcka deras kostnader för att hålla fler apotek öppna. De vill också ha större utrymme för förhandling med läkemedelsindustrin.
Så som lagförslaget ser ut idag kommer inte apoteksägarna få köpslå om inköpspriset på generikaläkemedel. Det pris som läkemedelsföretaget rapporterat in till TLV är det som gäller. Men däremot kommer det bli fritt fram för de som kan att försöka få ner inköpspriset på originalläkemedel. För flera av kedjorna hade möjligheten att få förhandla på generikasidan inneburit betydligt större vinster än den nuvarande modellen.
– Jag tror att regeringen missbedömer hur attraktiv apoteksmarknaden blir i Sverige. De verkar tro att de stora kedjorna kommer, oavsett vilken prismodell regeringen väljer, men för oss är chansen större att vi säger nej tack än ja så som förslaget ser ut nu. Och det beror på att regeringen vill liberalisera en marknad utan att tro på marknadens möjligheter. Regeringen står inför risken att allt går fel väg, säger Jo Langmoen på Tamro.
Men regeringen är inte beredd att offra de besparingar man hittills gjort på generikareformen. Kompromissen, att ändå tillåta förhandling på originalsidan, har kommit till för att sockra budgeten för de stora kedjorna. Det är bara de som regeringen tror kommer kunna sätt press på de stora globala läkemedelsföretagen.
– Det här ger ju de stora kedjorna en extra möjlighet att öka sin handelsmarginal. Det är bra för det gör att de kan möta sina högre avkastningskrav, säger Sofia Wallström.
Men den här teorin ger ingen av kedjorna särskilt mycket för. Eftersom
läkemedelsföretagen har monopol på att sälja sina läkemedel med patent ser kedjorna inte några större möjligheter att förhandla ner priset. Apoteken måste tillhandahålla alla läkemedel och har då inte mycket att sätta emot.
– Jag är mycket skeptisk till det upplägget. Det bygger på att vi kan utnyttja parallellimportörer för att få ner priset, men de är alldeles för opålitliga. Det är lite till och från med vilka läkemedel de kan leverera. Det där är något som fungerar i teorin men inte i praktiken är vår erfarenhet, säger Arne Överby, styrelseledamot i Norsk Medisinaldepot som ägs av Celesio.
Det som är en sämre modell för de stora kedjorna, välkomnas desto mer av de små entreprenörerna.
– Som egenföretagare handlar det inte om de stora vinsterna utan om en livsstil. Mitt mål är att gå runt och det tror jag absolut kommer att gå, jag är inte orolig för att marginalerna kommer att bli för små, säger Laila Ibrahim Bengtsson, entreprenör och apotekare som redan idag äger tre hälsobutiker som hon planerar att göra om till fullsortimentsapotek på den nya marknaden.
En liknande bild ges av det finska Universitetsapoteket som också funderar på att etablera sig i Sverige.
– Vi hade gärna sett att alla handelsmarginaler var lika för alla apotek. På så sätt skulle vi kunna konkurrera enbart på service och tjänster, säger Göran van der Brink, ansvarig för affärsutvecklingen på den svenska marknaden.
– För oss som inte också är grossister hade det varit en bättre marknad.
Styckningen
Idag är Stefan Carlsson vd för ett bolag med 920 öppenvårdsapotek. Om ett halvår kan det var 261. Allt beror på vad styrelsen för Omstruktureringsbolaget beslutar på sitt styrelsemöte efter det att riksdagen röstat igenom propositionen. Med ansvar för hela försäljningen av statens apotek sitter de med den stora makten över hur den framtida apoteksmarknaden kommer att se ut. Men ett halvår innan den nya marknaden är ett faktum är fortfarande mycket höljt i dunkel.
– Vi kan inte påbörja någon försäljning förrän riksdagen har gett oss det mandatet, säger Eva-Britt Gustafsson, vd för Omstruktureringsbolaget.
Men hon och hennes två kollegor i bolaget är långt ifrån sysslolösa. Arbetet med att analysera de apotek som finns inom Apoteket AB och räkna på deras lönsamhet pågår för fullt.
Men precis som alla de företagsledningar och konsulter på köparsidan som sitter och räknar har Omstruktureringsbolaget problem.
– För att kunna räkna på apotekens framtida lönsamhet måste vi kunna uppskatta vilka handelsmarginalerna blir och hur prissättningsmodellen slutgiltigt kommer att se ut, och där väntar vi precis som alla eventuella köpare på besked från TLV.
Omstruktureringsbolagets plan är att erbjuda intresserade köpare ett antal portföljer med olika apotek till högstbjudande. Glesbygdsapotek kommer att samsas med mer centralt belägna. Givet att Apoteket AB äger 920 apotek får Omstrukutreringsbolaget som mest sälja 459 av de 920 apoteken till privata aktörer. Av de apotek som sedan är kvar i statlig ägo ska ytterligare maximalt 200 flyttas över till ett statligt ägt entreprenörsbolag. En lösning som regeringen baxat in i sista stund för att få in småföretagare på marknaden.
Modellen innebär också att de personer och företag som vill köpa ett enstaka apotek kommer att bli hänvisade till att köpa en andel i det statliga entreprenörsbolaget. Men hur ägandeformen för dessa apotek egentligen kommer att se ut återstår att se. Det är till exempel inte klart om dessa entreprenörsbolag ska ligga under ett nystartat statligt bolag
eller om de kommer att uppgå i ett redan befintligt. I det senare fallet ligger Apoteket AB nära till hands. Och tidsbristen gör att flera bedömare tror att det är den lösningen regeringen kommer att välja.
– Vi håller på att ta fram en modell för det här, men den är inte klar, säger Eva-Britt Gustafsson som inte vill resonera alls om olika ägandeförhållanden.
Det är de här 200 apoteken som Farmacevtförbundets bolag Farmacevtföretagarna gärna vill köpa loss.
– Vi gör det inte för att tjäna pengar utan för att hjälpa våra medlemmar som vill starta eget att kunna göra det, säger Lennart Axelsson, vd i det nybildade bolaget som under våren ska försöka hitta finansiärer.
Regeringen har också valt att reglera vilka som får äga apotek och inte. Till exempel får den som tillverkar läkemedel inte äga ett apotek. Det här är ytterligare en fråga som rört till det för eventuella internationella köpare som ingår i stora koncerner där moder- dotter- eller systerbolag kan vara läkemedelstillverkare. För att inte stänga ute samtliga av dessa har regeringen valt att säga att det är ok om ett bolag i samma koncern tillverkar läkemedel, så länge det bolaget inte har så kallat bestämmande inflytande över det bolag som ska äga apotek. Det här kommer att bedömas från fall till fall. Regeringen har gett Läkemedelsverket uppdraget att avgöra vem som får tillstånd att äga apotek, men de kommer inte kunna göra de bedömningarna innan försäljningsprocessen drar igång.
– Det är helt centralt för oss att Omstruktureringsbolaget gör en analys av köparna och bedömer om de är ok. Vi kommer att ha en dialog med dem, men det kommer vara omöjligt för oss att hålla koll på alla ägarstrukturer. Där räknar vi med Omstruktureringsbolaget, säger Christina Åkerman, Läkemedelsverkets generaldirektör.
I praktiken innebär det att det under våren blir Omstruktureringsbolaget som bestämmer vem som är lämplig som ägare eller inte.
– Vi kommer att titta på de köpare som är intresserade, och om det är så att de troligtvis inte kommer kunna uppfylla Läkemedelsverkets krav så kommer vi inte låta dem vara med i förhandlingarna eftersom det bara kommer att störa processen, säger Eva-Britt Gustafsson.
Erfaren eller utbildad
Vem är kompetent nog att vara läkemedelsansvarig på apotek? Remissinstanserna är oense. Regeringen för ett långt resonemang i sin lagrådsremiss om att de helst hade sett att det krävdes apotekarexamen hos den läkemedelsansvariga. Men eftersom Apoteket under de senaste decennierna i stor utsträckning satsat på receptarier på ansvarsposter gör regeringen bedömningen att det inte finns tillräckligt många apotekare med rätt kompetens för att möta efterfrågan. De skriver därför att Läkemedelsverket ska godkänna även receptarier som har rätt erfarenhet som läkemedelsansvariga. För de apotekare som länge kämpat för sin profession var det beskedet en besvikelse.
– Det här ger en dålig säkerhet på apoteken. Vi apotekare har en längre utbildning och kan göra riskbedömningar på ett helt annat sätt än övrig personal. Apoteket AB har varit dålig på att visa skillnaderna mellan yrkesgrupperna, och ibland undrar man om Stefan Carlsson ens vet skillnaden, säger Laila Ibrahim Bengtsson.
Att det skulle vara Apotekets fel att det finns så få apotekare ute på marknaden vill inte företagets vd kännas vid.
– Vårt förhållningssätt är att man ska vara farmacevt för att vara kvalitetsansvarig på ett apotek, inte nödvändigtvis apotekare. Frågan om titlar tror jag hör forntiden till. Ska man lyfta fram skillnaden mellan yrkeskategorierna tror jag att man ska använda helt andra sätt än att låsa fast vissa karriärvägar till respektive yrkesgrupp.
Apoteket AB kommer fortsätta med sin syn att även receptarier är lämpliga som läkemedelsansvariga. Om Tamro väljer att etablera sig i Sverige ser de lite annorlunda på frågan.
– Vi är vana från Norge att ha minst en apotekare per apotek, och det skulle vi gärna se även i Sverige. Men jag tror att regeringen har rätt i sin bedömning att det kommer råda brist på den formella kompetensen på den nya marknaden, säger Jo Langmoen.
Hur höga kompetenskraven i slutändan blir är det upp till Läkemedelsverket att bestämma, och där förs diskussionerna för fullt. Planen är att det ska framgå tydligt i den blankett för tillståndsgivning som myndigheten ska ha klar till den 1 mars.
– När man söker tillståndet kan man ju inte redan ha anställt personal, men det måste vara tydligt vilken kompetens vi räknar med att de anställer efter att de fått tillståndet, säger Christina Åkerman på
Läkemedelsverket.
Marknaden 2011
Många tvivlade nog in i det längsta på att omregleringen skulle bli av. Flera tunga utredningar har stupat på mållinjen, men den här gången fanns en vilja av stål. Men om mindre än två år är det val igen. Oppositionen lovar att den reform som regeringen är på väg att genomföra kommer att rivas upp om de kommer till makten.
– Jag ser inget självändamål med att ha ett apoteksmonopol. När det gäller de receptfria läkemedlen tror jag att marknadsmekanismerna kommer att fungera. Men jag kan inte leva med att vi kommer ha så dålig kontroll över skattebetalarnas pengar som den här omregleringen innebär, säger Ylva Johansson.
Att oppositionen så tydligt säger att de ska backa bandet är en osäkerhetsfaktor som kedjorna tvingas ta hänsyn till i sina kalkyler.
– Det bekymrar mig. Allt beror nu på hur kraftfullt och marknadsinriktat regeringen lyckas genomföra den här reformen. Om de misslyckas under 2009 kommer allt bara bli ett pilotprojekt vilket kommer att göra det mycket lättare för en ny regering att backa. Det här är en av de mycket viktiga riskbedömningar vi gör nu, säger Jo Langmoen på Tamro.
Men även om oppositionen är tydlig i sina intentioner, så kan de inte svara på hur en återgång skulle gå till.
– Det beror på hur verkligheten ser ut och hur långt omregleringen hunnit, säger Ylva Johansson.
För Apotekets VD Stefan Carlsson finns det bara en sak som gäller: fler apotek.
– Absolut, det är en jätteviktig fråga för oss. Vi ska ha en offensiv etableringsstrategi på sikt. Det ligger i reformens målsättning att öka tillgängligheten, och om man tänker sig 400 nya apotek så är det klart att vi ska ha en stor andel av dessa, säger han.
